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一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2020年5月20日SS因“右侧上肢无力10年，加重1年”就诊于A医院， 6月19日行“神经电生理监测下左侧基底节区动静脉畸形栓塞术”，术后SS出现意识昏迷、血压上升，于7月4日经抢救无效死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

（一）关于诊断

1.医方根据患者主诉、现病史、专科检查及辅助检查，初步诊断其为基底节区动静脉畸形，不违反诊疗常规。

2.为明确诊断及静脉引流血管而进一步行脑血管造影术，进一步行DSA，DSA（明确血管构筑特征）示左侧大脑中动脉M1段分支、M2，左侧大脑前动脉A1分支，左侧大脑后动脉分支（脉络膜后外侧动脉）及畸形静脉（丘纹静脉、大脑内静脉、大脑大静脉及直窦等），基本与术前MRI及尸检所见（脑组织解剖肉眼可见基底节区动静脉血管呈团簇状、粗细不一；镜下见血管呈团簇筛网状、血管壁厚薄不均、管径大小不一，符合动静脉畸形特点）相符，医方在综合评价临床表现以及辅助检查提供的信息诊断为动静脉畸形的诊疗行为不违反诊疗常规。

（二）关于治疗

1.关于介入术适应证及知情告知

   （1）脑动静脉畸形（AVM）是脑血管畸形中主要类型，其形成是由于胚胎期脑原始动脉及静脉并行，紧密相连，中间所隔两侧血管内皮细胞发生瘘道，血液自动脉流入静脉（引流），形成血流短路，而引起脑血流动力学改变。由于盗血现象病变袁段河邻近脑组织缺血，可致对侧肢体出现进行性肌力减弱（局灶性神经功能障碍），并发生萎缩。

bAVM治疗的最终目的是完全消除畸形团。bAVM的治疗需要建立在对患者进行个体化评估的基础上，应进行如下思考：(1)是否需要治疗：即治疗风险是否高于自然风险，干预性治疗后患者是否受益。目前，未破裂bAVM是否需要治疗仍存争议，推荐意见为未破裂bAVM，若具有出血相关危险因素或相关症状，建议积极治疗；症状明显或进行性加重者可予治疗。

鉴于未破裂bAVM是否需要治疗业界仍存争议（一项研究显示：S-M 4级无出血的AVM经姑息性栓塞治疗和未经治疗的出血率分别为10.4%、1.5%），医方在“动静脉畸形介入栓塞知情同意书”中告知内容除了疾病介绍、手术潜在风险和对策外，还应对推荐/建议介入治疗的必要性或理由以及治疗方案中可行“保守治疗”的替代方案予以载明为宜。

   （2）临床多采用Spetzler分级法，根据AVM大小、部位和引流情况进行评分，分级等于三项评分总和，分为1～5级，不能治疗的病变归类6级。首先，送检病历中未见病灶区直径具体测量值；其次，医方分级本例患者为S-M 4级，术前讨论拟采取“针对高风险结构行部分栓塞”的手术方案，应将其载明于“动静脉畸形介入栓塞知情同意书”为宜。

   （3）正常灌注压突破（NPPB）是AVM介入栓塞术最为严重的并发症之一,表现为血管源性脑水肿、毛细血管破裂和脑实质出血。NPPB的发生率为3%-4%,其致残率极高(1.4%-18%)，巨大的AVM(>6cm)术后NPPB的发生率甚至高达40%。本例患者急性血管位于深部、功能区，伴引流且直径较大，均系NPPB高风险因素，对此，医方亦应予详细、充分告知为宜。

2.关于介入术具体实施方案

中、大型bAVM推荐分期栓塞，一次性栓塞畸形团体积一般控制在1/3～1/2以内，推荐2次栓塞之间间隔4～6周，避免引起正常灌注压突破。许多原因可以引起bAVM栓塞术中出血，技术性因素包括导管或导丝刺破供血动脉、畸形团破裂、动脉瘤破裂、撤出导管时损伤血管等。术中操作轻柔及避免强行撤出微导管是预防术中出血的关键。液体栓塞剂栓塞bAVM一般根据置管血管直径及迂曲程度将反流控制在1.0～1.5cm以内，以免造成拔管困难。

2020年5月22日脑血管造影手术记录：左侧大脑后动脉分支（脉络膜后外侧动脉）部分参与畸形团供血、脉络膜前动脉参与畸形团血管、左侧大脑中动脉M1段分支参与畸形团供血、M2发出过路血管参与畸形团供血、左侧大脑前动脉A1分支回返动脉参与畸形团供血。送检手术记录载，...超选左侧大脑中动脉M1段...填塞3枚弹簧圈（弹簧圈主要用于栓塞大型动静脉瘘和畸形相关性动脉瘤）；再次超选M1段另一分支动脉使用3枚弹簧圈及液体栓塞材料封堵，大部分畸形团消失；再次超选至椎动脉，...至左侧脉络膜后外侧动脉，注入液体栓塞材料，畸形大部分栓塞。根据造影所见畸形血管数（体积）、部位（深部、功能区），介入术（6月19日11:00-16:50）记载的栓塞血管数（体积）、栓塞后所见（畸形大部分栓塞）及术后（6月19日16:57）颅脑CT所见（脑室铸形）等分析认为，不能排除因一次性栓塞血管数量（体积）偏多及操作技术因素而致基底节区出血或NPPB的可能。

3.关于术后出血的诊治

一旦出现出血性并发症，可根据患者的具体情况，立即给予适当地降低血压（静脉降压如乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油）、气管插管、过度换气、降低颅压（镇静剂使用；甘露醇、甘油果糖）、监测血糖、渗透性利尿等措施。

 综上所述，A医院对患者SS的诊疗行为存在一定医疗过失；该过失行为与其损害后果之间存在一定因果关系；原因力大小（参与度）建议为同等责任为宜。