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一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2020年11月18日SS因“咳嗽、咳痰、发热2天” 就诊于A医院，于11月19日静脉滴注美洛西林时出现皮肤瘙痒，手足发麻等，后转入B医院、C医院继续治疗、抢救，2020年11月21日经抢救无效死亡。现委托人委托我院“有专门知识的人”对其对上述事项进行专业论证、研究。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《药物过敏国际共识（2014版）解读》、《临床诊疗指南-急诊医学分册》（中华医学会）、《临床诊疗指南-病理学分册》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《中国病毒性心肌炎诊断标准》、《实用抗感染治疗学》（人民卫生出版社）、《青霉素皮试试验专家共识》、《普通感冒规范诊治的专家共识》、《急性上呼吸道感染基层诊疗指南》等。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：

   （一）关于死因

据《临床诊疗指南-病理学分册》、《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载：心肌炎包括：特发性心肌炎、变态反应性心肌炎（药物过敏性心肌炎）、病毒性心肌炎、细菌性心肌炎等。

从送检资料看，本例患者心肌炎客观存在，其根本死因符合心肌炎、间质性肺炎引起的急性呼吸循环衰竭死亡，根据以上心肌炎分类，不能排除本例心肌炎分类系属“药物性变态反应性心肌炎”，即，药物（美洛西林）过敏性心肌炎，理由如下：

1.有引发可能过敏的用药史。美洛西林属青霉素类，《中华人民共和国药典临床用药须知》规定使用青霉素（类）前必须进行皮肤试验，阴性方可使用，美洛西林使用说明书已有明确规定；《青霉素皮试试验专家共识》载明：青霉素皮试“阴性”预测值为97％～99％，即皮试阴性患者仍可有1％～3％发生速发型过敏反应。也即，即便医方用药前已行皮试（-），亦有小概率发生速发型过敏反应可能。此为前提条件。

2.发病时患者的临床表现符合药物（美洛西林）过敏性休克的特征。（1）发病突然，多在用药后1小时内出现，详见送检资料“案情内容、卫生服务中心情况说明载：皮试5min患者出现头晕、心慌表现；休息后继续输液出现呕吐、前身皮肤瘙痒、手脚发麻”；（2）药物过敏性休克临床表现：出现皮肤瘙痒、喉头水肿（因抢救用药时间长，故水肿可不明显），呼吸困难、面色苍白、BP下降，恶心、呕吐胃肠道症状等；（3）首诊医院及外院多家医院临床均诊断为美洛西林过敏或过敏性休克，并采取了抗过敏的抢救措施症状明显改善，如，予以氢化可的松200mg抗过敏后患者心悸及全身麻木症状明显缓解，提示抗过敏治疗有效。

3.本例患者尸检时检测的血清IgE值虽在正常值范围内，但并不能说明患者发病时IgE正常。IgE又称反应素或亲细胞抗体，是一种分泌型免疫球蛋白，因其受多种因素影响，故仅可作为过敏性疾病的“辅助性”诊断指标。美洛西林过敏发病机制可为I～Ⅳ型过敏反应某型，其中，I型（速发型过敏反应）发病机制是IgE介导的免疫反应机制，血清中可检出特异性抗体IgE。但IgE抗体可随时间衰减如死后溶血、降解等因素，而出现低浓度的结果。本例患者11月19日发病，11月21日死亡，死后约69小时解剖检出血清IgE为19U/ml（目前均规范化采用IU国际标准单位，U与IU换算关系，需参考原始实验室数据），若19U=19IU，也即，19IU并未超出异常值（不同实验室IgE参考值不尽相同），但这并不能证明患者于11月19日发病时体内IgE正常。其次，于梦溪报道“264例医疗纠纷尸检中过敏反应病例分析与肥大细胞脱颗粒”中，25例尸检过敏病例心脏血液的IgE化验结果均未高于参考值的上限值，分析原因可能与其接触过敏原后刺激浆细胞分泌IgE，部分与肥大细胞表面的IgE受体结合，只有部分残留在血液中。再次，由于类胰蛋白酶有一个较长的半衰期及诊断过敏较高的特异性，实践中常推荐检测IgE同时检测类胰蛋白酶。（林霞.《过敏性反应死亡法医病理学研究》）。本次尸检未行类胰蛋白酶检测。总之，由于IgE含量受多种因素影响，虽系过敏死亡者，体内IgE可以不升高，如本例尸检距患者发病时间较长，且使用单位“U”与“IU”关系不详，参考值未列出等因素，目前所检出的19U/ml并不能证明患者没有过敏。建议可进一步完善上述疑问。

4.本例组织病理学切片染色均为HE染色技术，HE染色技术本身难以显示出肥大细胞及脱颗粒现象，因此，光镜下HE染色片观察未及肥大细胞及脱颗粒现象，并不能说明其不存在肥大细胞及脱颗粒现象（过敏效应细胞）。

肥大细胞属于免疫损伤（特别是I型变态反应）的效应细胞，过敏可诱导其产生脱颗粒现象，释放生物活性介质包括嗜酸性粒细胞趋化因子，增强嗜酸性粒细胞免疫功能，因此，过敏可见嗜酸性粒细胞聚集。然而，在常规的HE染色切片中，很难辨认出肥大细胞，更无法观察其脱颗粒现象的有无，因此，仅凭HE染色不能对过敏作出准确的诊断。甲苯胺蓝特殊染色有助于识别肥大细胞，特别是识别肥大细胞的脱颗粒现象。即便是甲苯胺蓝特殊染色，如果操作不当或由于所采用的方法不合适，也不能很好显示出肥大细胞的嗜碱性颗粒，导致假阴性结果而影响诊断结果。送检资料显示原鉴定意见书中所附组织病理学图片均为HE染色，客观上难以显示出肥大细胞及脱颗粒现象。

5.从本例组织病理学等特点分析，不支持（基本排除）患者系其他类型心肌炎，却基本符合过敏性心肌炎的某些特点。（1）特发性心肌炎病变仅局限于心肌，而不累及心包膜。本例病变累及心内膜、心外膜，不符合特发性心肌炎病理改变；（2）病毒性心肌炎以婴儿多见，血中特异性IgM抗体阳性，本例未见上述特征性改变（而是IgE）；（3）细菌性心肌炎肉眼可见心脏切面多发小脓肿，光镜下可见含菌落小脓肿或心肌蜂窝织炎，本例均未见上述特征；临床行血液细菌学培养未见细菌，亦不支持细菌性心肌炎；（4）药物可以通过对心肌细胞的直接毒性反应，或通过免疫介导的机制引起心肌炎症性反应。药物过敏性心肌炎有较为特异的病理改变，表现为心脏间质、血管周围及心内膜大量炎症细胞浸润，以嗜酸性粒细胞为主，也包括组织细胞、淋巴细胞。以大量嗜酸性粒细胞混合有淋巴细胞和浆细胞为主的单核细胞浸润为特征。弥漫分布于左右心房、心室，心内膜下心肌更易受累，脏层心包也可受累。可见局灶性心肌细胞溶解坏死。除了因HE染色技术问题不能显示肥大细胞及脱颗粒现象，其余特征性细胞分布部位、种类等基本均符合过敏性心肌炎改变。检索数据库可见杨森曾报道“青霉素过敏性心肌炎1例”等实际案例。

6.从药物过敏性心肌炎的诊断原则“诊断心肌炎致死的前提条件为排除过敏性心肌炎、药物性心肌炎（摘：《临床诊疗指南-病理学分册》P1030）”看，亦强调了存在过敏性心肌炎致死的可能性。

7.过敏性肺炎是一种变态反应所致的肺部病变（王晖.过敏性肺炎1例报告），本例亦不能排除心脏、肺脏病理性改变均系过敏性所致的可能。若仍有条件行心脏、肺脏甲苯胺蓝特殊染色并可见嗜酸性粒细胞浸润及脱颗粒现象，则更为充分支持过敏性心肌炎的诊断。

综上认为，本例患者心肌炎客观存在，其根本死因不能排除系“药物性变态反应性心肌炎”（美洛西林过敏）、间质性肺炎引起的急性呼吸循环衰竭死亡的可能。

   （二）对A医院（医方）临床诊疗行为的评价（是否存在过失）

    1.关于诊断及分型

急性上呼吸道感染（简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。根据病因及病变部位可分为：普通感冒（急性鼻炎或上呼吸道卡他）、急性病毒性咽炎或喉炎、急性疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽炎及扁桃体炎。诊断标准及流程详见附件。与初期表现感冒样症状的其他疾病相鉴别，如过敏性鼻炎、流行性感冒、急性传染病前驱症状（麻疹、流行性出血热、脊髓灰质炎、伤寒）。

11月18日、19日处方笺仅记载温度（37.6℃、38.3℃），临床诊断为“上感”缺乏依据，不符合诊疗常规。

2.关于治疗

一般无需积极抗病毒治疗，以对症处理、休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一般不用抗菌药物，如合并细菌感染（外周血白细胞计数升高、眼部脓苔、咳黄痰等）可根据上呼吸道感染常见病原菌经验性选用抗菌药物。

医方在尚未明确患者存在细菌感染的情况下，采用抗菌药物缺乏明确用药指征。

3.《中华人民共和国药典临床用药须知》规定使用青霉素前必须进行皮肤试验(以下简称皮试)，阴性方可使用，停药72h后重新皮试。阴性预测值可达97％～99％，即皮试阴性患者仍可有1％～3％发生速发型过敏反应。应强调青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分抢救准备同等重要。

综上所述，结合当时、当地医疗技术一般水平分析认为，医方在对患者的诊疗过程中存在一定医疗过失行为。