{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据委托人称及送检材料载：2020年12月19日SS因“突发右侧肢体乏力”，急诊就诊于A医院，诊断为“左侧基底节血肿”等。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）及《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会）、《医疗护理技术操作常规》（卫生部）、《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》、《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》、《中国脑出血诊疗指导规范》、《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。1.院前规范急救对于预后至关重要，院前急救的关键是迅速判断疑似高血压脑出血（HICH）的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式。若患者突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病史时，应高度怀疑卒中。尽快将其送至有条件救治的医院。2.急救措施及相关处理：（1）监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。（2）保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。（3）昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。（4）对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。（5）尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。（6）救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。送检病历载，开始急救时间为11:45,停止急救时间12:40，通知家属时间缺如；既往史、药物史、家庭成员联系方式、急救评估及转病人至均未行详细记录。 1.医方根据患者主诉、现病史、既往史、查体及辅助检查等，诊断其为脑出血，不违反诊疗常规。 2.急诊对于疑似出血性卒中患者应快速进行初诊、评估（ICP监测评估）、稳定生命体征，头颅CT检查，完成急诊必要的实验室检查。快速建立静脉通道。若患者存在脑疝表现，除濒临死亡，除了进行心肺支持外，应迅速降低颅压，常用药物包括甘露醇、甘油果糖等；同时立即邀请相关学科会诊进行紧急处理，积极预防出血扩大、脑水肿。CTA检查在排除继发性脑出血同时，其显示“斑点征”可用于预测血肿扩大风险；平扫CT示“黑洞征”及“岛征”有助于预测血肿扩大风险。重症患者伴有躁动着，建议行镇痛、镇静治疗。送检“普通急诊登记表”12:00记载CTA示左侧基底节出血至脑室。15:00头颅CT示出血增多，中线结构移位。医方关于ICP评估、多学科会诊、影像学描述及镇痛、镇静治疗（17:30患者意识混乱，自拨C-line）等记录欠详细。收缩压在150-220mmHg且无急性降压治疗禁忌证患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的；收缩压>220mmHg的患者，静脉连续用药强化降低血压和持续血压监测是合理的。BP>160mmHg有促进血肿扩大的风险，强化降压可有助于降低血肿扩大发生率；氨甲环酸可以降低血肿扩大的发生率。HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗，无论既往是否有糖尿病，均应监测患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低。医方关于上述治疗措施的实施欠充分，尚缺乏高度谨慎的注意义务。2.国内指南建议：根据出血部位及出血量决定治疗方案：①基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。小脑幕上出血手术指征包括：颞叶沟回疝；CT等影像学检查有ICP显著升高的表现（同侧侧脑室受压闭塞>1/2，同侧脑沟、脑池模糊或消失）；ICP>25mmHg,符合上述手术指征之一，即可尽快或紧急手术。常见术式包括去骨瓣开颅、骨窗开颅、神经内镜手术及基于立体定向原理引导下的血肿穿刺清除血肿。依据多田氏血肿容积计算公式，结合2020年12月19日颅脑CT（45mm×29mm×35mm），计算患者SS颅内出血量>>20ml，本例患者急性脑出血（基底节区、破入脑室并基本铸形），出血量>20ml；侧脑室受压闭塞>1/2，中线结构明显偏移等，结合患者临床表现等，临床应积极采取相应手术治疗，更有利于对于改善预后。对此，医方存在医疗过失行为。所有HICH患者都应接受康复治疗，应尽早开始康复治疗，并尽可能进行离开床位的康复训练。若病情紧急，并需要采取有创等特殊治疗时，但因患者昏迷或若因特殊原因不能及时取得与患者家属联系时（征得其知情同意），经治医师可请示院领导，院领导签字同意后可采取相应的治疗措施。综上所述认为，医方在对患者SS的诊疗中存在医疗过失行为，医疗过失行为与其损害后果之间存在一定因果关系。 |
