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     一、案情摘要

据送检材料载及委托人述：2019年10月18日，SS因急性扁桃体炎到A医院就诊。A医院给予右臀部肌肉注射药物治疗。之后SS出现右下肢跛行，先后到B医院及C医院治疗，诊断为右下肢坐骨神经损伤，并行右坐骨神经探查修复术。XX医学会医疗事故技术鉴定书分析意见为：​本病例属于医疗意外，患者出现的右下肢坐骨神经损害与臀部肌肉注射药物以及患者本身体质特殊有关(患者为疤痕体质)。护士给患者注射药物时，并未直接损伤坐骨神经，在本病例中医方无医疗行为过失，患者SS出现的右坐骨神经损伤与医方的医疗行为无关。现委托人委托本院就上述事项进行法医学论证。

二、案例分析

根据委托人提供的现有材料，综合分析如下：

被鉴定人SS因发热到A医院就诊，医院给予右臀部肌肉注射药物等治疗，后患者家属发现其右下肢跛行。经B医院、C医院等检查，诊断为：右下肢坐骨神经损伤，并于2020年1月20日行右坐骨神经探查修复术，术中见：坐骨神经连续性存在，但于臀肌注射深层有长约2cm一段坐骨神经外膜增厚，质地偏硬，和周围组织粘连严重等。据此，SS右坐骨神经损伤的诊断可以成立。

就现有材料分析，没有证据证明SS到A医院就诊前已经存在右下肢跛行等情况，亦没有发现其它能引起SS右坐骨神经损伤的疾病或外伤。其右下肢跛行发生于就诊并接受臀部肌肉注射药物治疗之后，即该神经损伤的发生与接受注射药物治疗之间在时间间隔上存在延续性，在解剖部位上存在吻合性。据此认为，臀部注射药物治疗与坐骨神经损伤存在因果关系。

坐骨神经是负责大腿后部、整个小腿及脚部肌肉运动和皮肤感觉的主要神经，由腰4至骶3神经组成，出坐骨大孔经梨状肌下缘进入股后侧，主要有腓总神经和胫神经两个分支。其中腓总神经位于坐骨神经的后外侧且表浅，故受损机会较为多见。腓总神经受累易出现胫前肌麻痹导致足下垂，而胫神经受累可出现腓肠肌麻痹导致仰趾足等。

臀部肌肉注射可造成一侧坐骨神经损伤；造成双侧坐骨神经损伤的较为罕见，机率非常小。

臀部肌肉注射损伤坐骨神经的原因主要为：注射部位(包括注射方向、注射深度等)不正确，针头直接损伤坐骨神经(机械性损伤)，或者注射液进入及/或浸入坐骨神经鞘膜内引起神经毒性损伤。

文献报导，引起神经损伤的主要原因为药物本身对组织的毒性作用，其次为继发的神经内外瘢痕形成，直接压迫神经纤维，影响神经正常传导功能的发挥。而易引起毒副作用的药物又以青霉素、复方氨基比林、复方新诺明等为主。

正确的臀部肌肉注射部位应该是在臀部的外上1/4处。该部位与坐骨神经的走向无重叠。若能熟悉臀部坐骨神经解剖和严格遵守操作规程(包括严格掌握注射部位等)，臀部坐骨神经注射伤是可以避免的。

本例患儿有多次右臀部肌肉注射复方氨基比林史，探查术中见：右坐骨神经于臀肌注射深层有长约2cm一段外膜增厚、质地偏硬、和周围组织粘连严重等，综合分析，损伤为注射药物对组织的毒性作用所致，而非针头直接损伤(切、割、刺等)所致。

SS在B医院的检验报告提示其免疫球蛋白即补体测定基本正常。

体检发现SS右臀部手术瘢痕(无菌切口，通常为Ⅰ/甲愈合)为轻度增生性瘢痕。其个体差异可能对药物的毒性作用产生超过一般常人的反应(超强反应)，即可加重损害的后果。

综合分析认为，A医院在为SS行臀部肌肉注射时存在医疗过失，其与SS目前右坐骨神经损伤之间存在直接因果关系。