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一、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2021年5月19日，SS因“体检发现左肾积水2月”到A医院住院治疗，诊断为“左侧输尿管多发结石并左肾积水”，于5月23日实施手术治疗，等。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南-泌尿系结石诊断和治疗指南》、《软性输尿管镜术中国专家共识》（中华医学会泌尿外科分会）等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
三、分析说明
根据现有送检材料，综合分析如下：
关于对医方诊疗行为的评价
1.关于诊断
（1）医方依据患者主诉、现病史、专科检查及辅助检查（如CT、静脉肾盂造影等），临床诊断为左输尿管多发结石并左肾积水，不违反诊疗常规。
（2）输尿管上段结石极易导致泌尿系感染，一方面结石堵塞输尿管使尿液不能顺畅排出，因此蓄积在尿路内为细菌生长提供了环境，另一方面是结石停留部位周围易长息肉增加了感染几率。结石患者的常规实验室检查包括血液分析（如钙、白蛋白、肌酐及尿酸）、尿液分析（如清晨新鲜尿液，pH值测试，白细胞，胱氨酸检查）及结石分析，其中，首次结石患者至少分析一颗结石（如红外光谱或X线衍射定性分析：草酸钙类、磷酸钙类尿酸类）；尿液检查包括白细胞/细菌、胱氨酸检查，存在泌尿系感染则行尿液培养，如果其他手段不能排除胱氨酸症则行尿胱氨酸检查。医方关于上述常规检查的记载欠详细，5月14日检验报告单示WBC34↑↑，提示泌尿系可能感染，医方未行尿液培养。
（3）术前检查。5月14日IVP/KUP静脉肾盂造影示输尿管上段（L4水平）结节状高密度影较大直径约1.0cm，5月15日腹部CT示L4水平结节状高密度影直径约1.0mm，手术所见输尿管上段结石大小约为1.2*0.9cm。上述三组结石数据中，可见其CT所示结石大小与造影所示结石大小差异过大（如1.0cm、1.0mm），应予分析其原因。
2.关于治疗
（1）临床常规，对于直径<5mm的输尿管结石，可首选非手术治疗（包括大量饮水、运动及内科药物排石治疗）；对于直径5～10mm的结石，可以在密切监测下选用非手术治疗。如前所述，术前造影检查示结石直径1.0cm，结石以下输尿管无梗阻时，并非必须行手术治疗，医方对此替代医疗方案的可行性未履行知情告知义务。
（2）ESWL（体外冲击波碎石术）已被证实治疗输尿管结石效果满意，是输尿管结石治疗的主要方法，研究显示，输尿管近段的结石清除率可达82%。适应证：在排除禁忌证情况下，全段输尿管结石均可行ESWL术，包括结石直径>10mm者，同时亦可考虑行顺行或逆行URS（输尿管镜下碎石术）。本例患者具有ESWL适应证，无禁忌证，完全可选择该治疗方案，对此，医方亦未履行替代医疗方案的充分告知义务。
（3）选用输尿管软镜碎石取石术（如钬激光碎石术）前除了前述常规检查外，还须行降钙素原、内毒素的检查。术前还须行尿细菌培养，泌尿系感染者应选择敏感抗生素治疗，直到尿培养阴性。送检资料中未见医方有相关必要的检查。
（4）碎石是手段，无石是目的。对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。碎石时可采用头低脚高的截石位。术后疗效评价与随访：推荐以直径≤4mm结石为临床无意义的结石。影像学检查方法以腹平片（KUB）为主，必要时行腹部非增强CT（NCCT）。推荐术后8-12周计算结石的清除率。本例患者术后残留结石为具有临床意义的结石（直径>4mm），手术并未达到预期碎石或无石的效果，手术操作要点（如上所述）并未载明，因此，不能排除结石残留与手术操作不当相关。
（5）术前不预先留置双J管，输尿管通道鞘放置失败率较高（9-22%），术前留置双J管2周以上，能明显减少并发症，提高成功率。本例患者，医方于术中放置双J管，术后较短时间内就出现术区出血及输尿管狭窄等，不排除与其未提前置管的操作相关。
3.关于术后随访及健康指导
（1）术后定期（1个月、3个月、6个月）复查KUB、B超或CT平扫，并与术前对比，确认无石后仍应定期随访，有复发者，评估是否需要进一步处理。术后3-6个月复查IVU以了解肾功能情况。医方关于定期随访不符合上述建议。
（2）UAS所致的输尿管损伤发生率高达46.5%，分为5级，黏膜出血（0级）、黏膜损伤（1级）、基层损伤但外膜尚存（2级）、穿孔（3级）、撕脱（4级）。超过2级为严重损伤，术后双J管应至少留置3-6周。
综上所述，结合当时、当地医疗条件及技术水平分析认为，A医院于2021年5月对SS的诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系；原因力大小（参与度）建议为同等责任。 |
