法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第013号

一、基本情况

委 托 人：XXX市海达律师事务所 

委托事项：1、患者X是否终身需要纸尿裤、湿巾、护理垫等医疗依赖；2该损害是否与XXX儿童医学中心存在直接因果关系。

受理日期：2013年3月25日

受理材料：1、XXX市海达律师事务所委托函原件1份；2、题为“情况简介”复印件1份；3、XX医学院附属XXX儿童医学中心病历（住院号：71304）复印件1份；4、北京地区医疗机构X门急诊病历手册复印件1份；5、XXX市医学会医疗事故技术鉴定书（沪医鉴[2010]181号）复印件1份；6、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心[2011]临鉴字第822号）复印件1份；7、XXX市浦东新区人民法院民事判决书（2011浦民一<民>初字第8257号）复印件1份；8、XXX市第一中级人民法院民事判决书（2011）沪一中民一（民）终字第2122号复印件1份；9、复旦大学附属华山医院肌电图报告单（肌电号：31121）复印件1份；10、闵行区农村合作医疗基本保险X门急诊就医记录册复印件1份；11、XXX市闵行区颛桥社区卫生服务中心X门急诊医疗费用清单复印件1份；12、X中医处方笺复印件1份；13、XXX长征医院X门诊病历复印件1份。

委托日期：2013年3月25日～4月16日

被鉴定人：X，男， 出生日期：1994年5月23日。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2007年11月11日X因“发现脊柱侧弯畸形1年，进行性加重6月”就诊于XX附属XXX儿童医学中心（以下简称“医方”），医方诊断为“特发性脊柱侧弯”，并行AIS后路松解、融合+CD-H（M8）T3-L2支撑固定术，出院时被鉴定人双下肢肌力0级。医疗事故技术鉴定结论为二级乙等医疗事故，对于被鉴定人损伤后的休息、营养及护理依赖程度、是否存在药物或康复治疗依赖已行司法鉴定。现代理人就“患者X是否终身需要纸尿裤、湿巾、护理垫等医疗依赖”及“该损害是否与XXX儿童医学中心存在直接因果关系”事项委托我处进行法医学鉴定论证。

 (二)文证摘抄

1、2007年11月11日~2008年1月17日XX医学院附属XXX儿童医学中心病历（住院号：71304）摘：

主诉：发现脊柱侧弯畸形1年，进行性加重6月。查体：胸腰椎右弯，棘突无压痛，右背部突出，双下肢肌力、肌张力正常，行走活动无异常。摄X线片示：胸腰段脊柱侧弯，Cobb’s80度。

诊断：特发性脊柱侧弯。

2007年11月13日在气静麻醉下行脊柱后路矫形内固定术。术后患者出现下肢感觉运动障碍，予以激素冲击、高压氧舱治疗，营养神经药物应用。

2、2008年1月17日~2010年4月29日XX医学院附属XXX儿童医学中心出院小结摘：

主诉：脊柱侧弯术后2月，下肢感觉运动障碍。查体：背部见陈旧性手术瘢痕，腹壁反射、提睾反射（-）,下肢感觉定位至膝上水平，膝以下定位不清，下肢肌力0级，双侧巴氏征强阳性。

诊疗经过：应用抗生素治疗尿路感染，膀胱冲洗，康复训练。

出院诊断：脊柱侧弯术后。

3、2009年7月16日北京地区医疗机构X门急诊病历手册摘：

脊髓损伤。暂不建议行干细胞移植。

4、2010年11月10日复旦大学附属华山医院肌电图报告单（肌电号：31121）摘：

提示：神经源性损害，累及双下肢肌和腹直肌。下胸段和腰膨大根性损害可考虑。

4、2010年6月30日XXX长征医院X门诊病历摘：

可考虑膀胱功能重建术。

5、2010年12月13日XXX市医学会医疗事故技术鉴定书（沪医鉴[2010]181号）摘：

X术后发生双下肢神经受损症状，后迅速发展为不可逆的双下肢截瘫。医方过失与患者目前截瘫的后果之间存在直接因果关系。

6、2011年1月武警总医院干细胞中心X门诊病历摘：

可考虑做脊髓终丝切断松解术。

7、2011年5月3日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心[2011]临鉴字第822号）摘：

被鉴定人X因行脊柱侧弯后路矫形内固定术，术后出现不可逆双下肢截瘫。术后需要长期设置大部分护理。

8、2012年11月26日闵行区农村合作医疗基本保险X门急诊就医记录册摘：

主诉：经过前阶段服药后，诉前症状略有好转。查体：患者行走不便，未来。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》（卫生部规划教材）及《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》（中华医学会）相关内容分析如下：

1、关于二便功能障碍

   （1）排尿功能障碍：膀胱内尿液无意识的流出。排尿脊髓中枢（以上或以下）病损可出现灌流性尿失禁、反射性尿失禁。

   （2）排便功能障碍：排便障碍可分为便秘和大便失禁两种类型。长期卧床或坐轮椅者容易发生，脊髓损伤者因排便反射障碍而易出现麻痹性肠梗阻；稀便时不能有意识的控制。

被鉴定人X于2007年11月11日入院时医方查体见其“双下肢肌力、肌张力正常，行走活动无异常”等，11月13日因医方将其误诊为“特发性脊柱侧弯”并实施了不恰当的“脊柱后路矫形内固定术”治疗措施，致被鉴定人双下肢感觉、运动不可逆损害（肌电图显示下胸段和腰膨大根性损害）；二便功能障碍等，常规需要长期（终身）使用尿不湿、护垫及湿巾，以减轻排尿、排便对局部的污染、浸渍及刺激，改善局部环境，减少泌尿系统、生殖系统得感染几率，预防压疮的形成。

具体费用参照目前当地市场消费均价估算。参照相关医学统计数据及常人生理习惯（排尿1000~2500ml/天，7~9次/天），总费用评估建议采用：（7~9片纸尿裤+1~2片护垫+2~4片湿巾）/天×均价×（75岁-13岁）予以评估。

2、关于患者肢体肌张力偏高

肌张力高常可导致肢体痉挛。痉挛是中枢神经系统损害后而出现的以肌肉张力异常增高的症候群，痉挛会给患者带来很大的痛苦，妨碍自主运动功能的恢复。痉挛的治疗是综合性的，包括早期的预防体位、药物、运动、神经阻滞和手术等方面。使用抗痉挛药（具有中枢或周围肌张力降低作用）如地西泮、氯苯氨丁酸、妙钠等。用法：药量5mg，每日3次，连用3天，再改为10mg，每天3次，3天后根据痉挛控制情况可逐渐增加剂量，直至肌张力控制，又不影响肌力时为止，每日最大量不超过80mg。妙钠是一种周围性肌肉松弛剂，用法：50mg，每日3次。还可以采用“充气夹板”使痉挛肢体得到持续缓慢的牵拉，痉挛缓解。亦可配合“物理因子治疗”通过牵张反射和交互抑制原理降低肌张力。具体价钱可参照当地医疗机构执行价格证明。

3、关于压疮和褥疮

压疮和褥疮主要以预防为主。发生后需要消毒、使用促进其愈合的药物、减压坐垫、减压床垫（海绵床、气垫床、水床）、肘踝保护垫，或采用物理疗法（紫外线、红外线、氦-氖激光或超短波理疗；每日1次，10次/疗程）以消除炎症、减少渗出和促进局部血液循环，有利于组织修复和再生。

4、综合分析送检病历材料及医疗事故技术鉴定、司法鉴定意见：该损害（因二便失禁及双下肢感觉、运动功能障碍；不排除性功能障碍而常规需要使用纸尿裤、护垫及湿巾）后果与医方的诊疗行为之间存在直接因果关系。

五、咨询意见

1、患者X终身（长期）需要纸尿裤、湿巾、护理垫等医疗依赖；  

2、该损害与XXX儿童医学中心的诊疗行为之间存在直接因果关系。

 

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

             北京京城明鉴医学 

二○一三年四月十六日  

附件：部分参考文献 

部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-物理医学与康复分册，人民卫生出版社.

[3]卓大宏.中国康复医学，人民卫生出版社.