法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书
京法[2013]临审论字第028号
一、基本情况
委 托 人：X（女，身份证号：Q）
委托事项：对送检的“XX鉴定书（华政司鉴字[92]第D号）”进行文证审查、论证。
受理日期：2013年5月21日
受理材料：1、X身份证复印件1份；2、XX鉴定书（华政司鉴字[92]第D号）（以下简称“鉴定书”）复印件1份；3、题为“XXX尸体检验报告咨询申请函”复印件1份；4、 题为“调查笔录”复印件3份；5、题为“医院通知我们父亲的死亡情况和急诊室我们看到的情况”电子版1份。
鉴定日期：2013年5月21日～5月30日
死 者：XXX，男，90岁（1992年），住址：上海襄阳南路452弄117号203室。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人介绍并送检材料载：1992年8月2日我（委托人X）接到医院电话称其父亲（XXX）病情危重速到医院，当家属赶到医院时父亲已经死亡。后得知，父亲的妻子（原为父亲的保姆，时年28岁）XXXX于8月2日上午打急救电话通知医生到家里抢救病人，待急救人员将其送至瑞金医院时，XXX已经死亡。现委托人对XX出具的鉴定书（华政司鉴字[92]第D号）所分析的XXX的死亡原因存有异议，故委托我处对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、1992年9月3日XX鉴定书（华政司鉴字[92]第D号）摘：
检验时间及地点：1992年8月5日。
简况：XXX，90岁。8月2日上午8月2日其父突然在家不行，到院后医生诊断XXX已经死亡，死因不详。
尸体检查记录：尸长171cm，全身皮肤无黄染，营养良好，全身浅表淋巴结不肿大。尸斑紫红色，指压不褪色。尸僵于各大关节。
头面部：头皮未见损伤，敲及未闻及骨擦音。左额眉上1.5cm处有一3.2×1.7cm皮肤红褐色陈旧色变区。鼻腔无异物，口唇青紫，上唇齿面有一0.6×0.4cm粘膜下肿块。牙龈无充血肿胀，口腔无异常。耳廓青紫。
颈部：气管居中，皮肤未见剥脱淤血等损伤。
四肢：见右肘外侧有一1.1×0.6cm表皮剥脱有薄痂。左膝部有3×3cm皮肤红色区，表皮无剥脱，肤纹清晰。右膝部见淡红色区2×2.2cm。双足底部灰紫色。指趾甲明显青紫，掌面灰紫色。
尸体解剖检查：左第3、4、5肋骨近锁骨中线处有骨折，断端不整齐下陷，肋间肌见少量渗血。第3、4、5肋骨骨膜下渗血。两肺淤血。心包膜无粘连，心包腔内见少量淡黄色液体。心内血约250ml呈暗红色流动状。肺动脉距其开口处2.5cm处有小斑点状出血。冠状动脉入口处粥样硬化斑块1~2级。
腹腔：胃、十二指肠、空肠内空虚，胃内仅少量粘液呈灰黄色。肝切面淤血。脾切面淤血。胰腺重80g，胰头、体部切面大部分淡红色，部分灰白与红褐色相间。胰尾部与脾脏粘连紧密，不易分离。胰尾质软易碎，其切面呈灰白带褐色。两肾淤血。
颅腔：脑水肿。右颞上回及颞中回附近硬脑膜下有3.5×2.5cm区域呈红褐色。
毒物检验：取心血、胃内容物经气相色谱法检验，未检出常见毒物及Hbco。
病理组织学检验：1、急性坏死性胰腺炎；2、脑轻度萎缩，神经细胞退变；右颞上回与颞中回交界区域见蛛网膜下腔灶性出血。
分析说明：1、死者未见致死的机械性暴力损伤；2、可排除中毒死；3、死者XXX全身性动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化，因急性坏死性胰腺炎导致急性全身循环衰竭而猝死。
鉴定结论：死者XXX全身性动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化，因急性坏死性胰腺炎导致急性全身循环衰竭而猝死。
2、2007年10月20日上午9:30调查记录摘：
被调查人护士，大约早上5点多，...我一看就去做心脏按摩。
我问XXXX你为何不在一点抢救呢？她不回答我。
三、检验过程
1、参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局)，遵循医学科学理论、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
2、本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员共同参与研讨。
四、分析说明
根据送检材料及相关文证资料，结合委托人所提供案情、专家会诊意见，现分析如下：
1、关于急性坏死性胰腺炎法医病理学诊断
（1）概述：急性出血性坏死性胰腺炎指各种原因使胰液从胰管及腺泡逸出，引起胰腺组织及血管的自身消化性急性炎症。
（2）急性坏死性胰腺炎临床、病理特点及与本例对照
①病因：主要为胰液排出受阻和胆汁回流（如胆管、胰管、十二指肠壶腹部结石和蛔虫等阻塞，十二指肠乳头水肿），加之暴饮（饮酒）、暴食引起十二指肠粘膜充血、水肿，胰液分泌增加，便可激活胰蛋白酶，引起胰腺自身消化作用。本例死者解剖中未发现如胆管、胰管、十二指肠壶腹部结石和蛔虫等阻塞，十二指肠乳头水肿等明确的导致胰腺炎的病因以及饮酒、暴食等诱因（因解剖见胃内、十二指肠及空肠均空虚）。
②年龄特点：常侵犯40~70岁成人。本例死者时年90岁，不在高发年龄范围内。
③临床表现：典型者死前经历急腹症症状，突然发生剧烈上腹部疼痛，同时常伴恶心、呕吐。本例死者现场（出租屋内）未见有呕吐物的描述；一般情况下，若死者生前发生剧烈腹痛均会自己或告知家属呼叫“120”（因死者系著名临床专家，对于病情有相当专业的辨识能力），目前尚无死前呼救“120”的记录，因此不支持死者生前有过急性胰腺炎典型临床表现。
④据目前国内资料显示，单纯性急性坏死性胰腺炎致死者，死亡时间需数小时，国内曾有报道一例急性坏死性胰腺炎引起脾静脉破裂大出血死亡尚需2小时。从本例死亡时间分析，若死者系急性坏死性胰腺炎，常规需经历较长时间，期间常理也应会呼救“120”。
⑤病理特点：肉眼观察：①可见胰腺肿胀，质软，暗红色；②胰腺分叶结构模糊，光泽消失；③胰腺、大网膜、肠系膜、结肠脂肪垂等处可见多数散在黄白色斑点状脂肪坏死灶或钙化斑；④腹腔内可见少量富含脂肪、牛肉汁样的渗出液。镜下观察：①胰腺组织大片坏死，周围可见少量中性粒细胞浸润；②间质血管壁可发生出血坏死出血；③周围脂肪组织也坏死，坏死脂肪细胞红染，轮廓模糊，其上可有钙盐沉着。
鉴定书对本例死者胰腺客观所见：“胰腺重80g，胰头、体部切面大部分淡红色，部分灰白与红褐色相间。胰尾部与脾脏粘连紧密，不易分离。胰尾质软易碎，其切面呈灰白带褐色”。参照上述理论分析：首先，本例死者胰腺重量在正常参考范围82~117g；其次，胰腺自身正常颜色为灰红色，质地柔软。鉴定书对于死者胰腺切面的描述为“胰头、体部切面大部分淡红色，部分灰白与红褐色相间，胰尾切面呈灰白带褐色”，这仅提示胰腺局部可能存在淤血性和缺血性改变可能，而此类改变可由多种死因行程或仅为死后改变；再次，“胰尾部与脾脏粘连紧密，不易分离”并非急性和（或）慢性胰腺炎的特异性特点，多种原因可形成；最后，尤为重要的是鉴定书对于胰腺镜下特点几乎未做任何客观描述如是否见炎性细胞和出血、坏死。
根据法医对于急性坏死性胰腺炎死因鉴定原则及要点：①急性出血坏死性胰腺炎死亡率虽较高，但猝死并不多见；②一般死前有典型的症状和体征如剧烈腹痛；③尸体超过24h胰腺常发生死后自溶，尤其是灶性或多中心性自溶伴出血，易被误认为急性出血性胰腺炎。防止误判，应提取心血；④胰腺呈出血坏死性胰腺炎症病理改变，坏死周围有中性粒细胞反应，周围脂肪组织坏死；⑤应详细检查胆道、胰管及十二指肠壶腹开口处，已查明急性胰腺炎的原因。特别注意有无结石、蛔虫、粘稠分泌物的阻塞；有无畸形、狭窄及肿物压迫。总之，该类鉴定应持慎重态度，必须充分排除其他原因的猝死、机械性损伤、窒息死及中毒死之后，在病史及病理诊断（如胰腺本身出血坏死、中性粒细胞浸润及脂肪坏死）充分肯定时，方可做出急性出血坏死性胰腺炎猝死的结论。
（3）关于毒物检验
法医在死亡原因鉴定中常规需行毒物检验以排除是否为中毒死亡，常见毒物至少包括十数种，如苯二氮卓类、巴比妥类、杀鼠剂（氟乙酰胺、毒鼠强）、毒品类（阿片类、苯丙胺类、可卡因、氯胺酮等）及重金属（砷、汞、铊等）。鉴定书表述为“未检出常见毒物及Hbco”过于笼统，不排除其存在漏检某种毒物的可能。
（4）鉴定书载“右颞上回与颞中回交界区域见蛛网膜下腔灶性出血”，此改变应系损伤性改变，但未见鉴定书对其形成原因及该损伤是否与死因存在因果关系方面的论述。
综上所述，从病因、年龄、发病时间、临床表现、病理特点及毒物排查等诸多鉴定必备要素分析，不支持本例死因系急性出血性坏死性胰腺炎，该鉴定结论缺乏充分、可靠的理论依据。
（5）鉴定书载“第3、4、5肋骨骨膜下渗血”，考虑应系死后心脏按压所致。
（6）鉴定书载死者多脏器淤血性改变符合急性缺血缺氧致死后改变。
五、论证意见
从病因、年龄、发病时间、临床表现、病理特点及毒物排查等诸多鉴定必备要素分析，不支持本例死因系急性出血性坏死性胰腺炎，即该鉴定结论缺乏充分、可靠的理论依据。
论证人：王 鹏 法医学博士(主检法医师)
刘洪田 副主任医师
李生兴 硕士研究生
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴医学科技
二○一三年五月三十日
附件：1、部分参考文献；2、附注
1、附件：主要参考文献
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2、附注：
（1）建议调取原病理切片进行复检；（2）据委托人称：当家属到医院看见死者时，护士告知其已经出现尸斑，穿衣服时尸体全身僵硬；据此可以推测，死亡时间应在6小时以上。
