{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：2022年6月28日SS被人致伤，经医院抢救无效于当日死亡。经鉴定其死因符合钝性外力作用于头部引起蛛网膜下腔出血及脑疝形成导致呼吸循环衰竭死亡。现委托人对其死因存有异议，故委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021）及《中国刑事技术大全-法医病理学》、《挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识》《法医损伤学》、《临床诊疗指南-病理学分册》等相关内容，并结合司法鉴定实践，全面分析，综合审定。（一）死者头面部所受原发外力作用（原发损伤）相对较轻据送检尸检报告记载：死者头皮未见明显损伤，颅骨未见骨折，仅有左眼青紫肿胀，左侧颞肌出血。青紫肿胀、颞肌出血可由一定程度的钝性外力直接作用所致，如拳击、磕碰所致，具体可结合案情综合判定。若依据《人体损伤程度鉴定标准》相关条款（5.2.5e、5.1.5b条）对左眼部、左颞部进行损伤程度评定，其眼部挫伤、头皮下出血均符合“轻微伤”范畴。（二）蛛网膜下腔出血的原因包括外伤性和病理性（自发性/非外伤性）出血，本例死者系于头部较轻外力作用后出现单纯性蛛网膜下腔出血，故须查明是否存在自身基础疾病（常见为脑血管畸形、脑血管瘤及异常血管网）并进行“伤病关系”分析。1.蛛网膜下腔出血是指蛛网膜下腔和软脑膜上血管破裂出血聚集于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血也容易见于自身病理性原因或在其自身疾病基础上，外力作用诱发所致。据统计显示，自发性蛛网膜下腔出血占全部猝死的2～5%，约占神经系统疾病猝死的25%，是中枢神经系统病变引起猝死的重要原因之一。2.蛛网膜下腔出血可分为静脉性和动脉性两种，无论哪一种出血，血液进入蛛网膜下腔内，与蛛网膜下腔内原有的脑脊液混合而被稀释，一般不发生凝固，在蛛网膜下腔扩散，故，蛛网膜下腔出血多为薄层出血，不形成血肿，有时仅分布于脑裂和脑沟内（如本例描述为“以双侧大脑裂”为重）。蛛网膜下腔出血量少时可无临床症状，如量多时，通常伤者有剧烈头痛、恶心、呕吐和昏迷等颅内高压的临床表现；脑膜刺激征表现为颈项强直、颈部疼痛。3.自发性蛛网膜下腔出血特点：60岁左右系好发年龄；大体见蛛网膜下、脑脊液红染，出血可为局灶性或弥漫性分布；出血来源可为蛛网膜下紧贴软脑膜的血管破裂；常见原因有脑动脉瘤、脑血管畸形和脑底部异常血管网出血。如镜下可见异常血管网的管壁变薄管腔扩张，或管壁增厚呈玻璃样变性，或有粟粒样动脉瘤改变等。外伤性蛛网膜下腔出血与病理性（自发性）蛛网膜下腔出血的鉴别是法医尸检死因诊断的难点，有赖于规范、认真的查验，尤其是头部外力轻微，不伴有脑挫裂伤、硬膜外出血、硬膜下出血等其他重型颅脑损伤，且蛛网膜下腔出血主要分布于颅底者，法医仅凭肉眼检查难以鉴别出血原因是外伤性还是病理性或者二者兼而有之。《中国刑事科学技术大全-法医病理学》推荐做法：尸检取出脑后，用流水缓慢冲去脑底部血液或新鲜血凝块，清楚的暴露脑底动脉环，“逐支逐段”的检查有无动脉瘤、血管畸形及血管撕裂口，特别注意检查出血最为明显处的血管。在脑底动脉内注入有色液体，有助于发现血管破裂处。《法医病理学》（教材）载明：在脑外伤与脑血管疾病并存时，应慎重分析两者在死因构成中的“权重”。4.本例死者属老年人，尸检报告记载脑组织小动脉硬化，脑底动脉粥样硬化，神经元周及小血管周间隙扩大。其中，神经元周及小血管周间隙扩大多见于老年脑、高血压、糖尿病、多发性硬化、神经变性等疾病。以上表明死者生前存在脑血管病变，如前所述，头部在较轻的外力作用下，出现“单纯性蛛网膜下腔出血”，尤其是出血位于颅底者，应当予以鉴别出血原因系（完全）外伤性、自发性（病理性）还是疾病与外伤共同作用所致。本例尸检报告中未予详细描述脑血管病变程度及分布范围，未予描述血管出血病因的鉴别过程并排除脑血管畸形、动脉瘤及异常血管网的存在，亦未查找出血血管破裂处以及破裂处血管的组织病理学情况（如动脉硬化管壁呈玻璃样变时，可在头部轻微外力甚至情绪激动血压升高时自发破裂出血），故不能排除其存在脑血管畸形、动脉瘤、异常血管网及破裂处血管壁“糟脆”的可能性；若条件允许，尚可进一步补充复检、查证。1.脑疝是“颅内压增高”后引起的危及生命的综合征，颅高压时颅内压力不均衡，部分脑组织自压力较高处，经过解剖裂隙或孔洞向压力较低处推挤，形成脑疝。脑疝包括小脑幕裂孔疝（海马沟回疝、小脑幕切迹疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、小脑幕裂孔上疝及大脑镰下疝。2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）多见于全脑压力增高致使小脑扁桃体部及邻近的小脑部分组织向下挤压经枕骨大孔疝入至椎管内。《中国刑事科学技术大全-法医病理学》枕骨大孔疝死亡者，死前颅内压增高应有一个发生、发展逐渐加重的过程及伴随出现相应的临床症状、体征。该机制死亡一般不可能在受伤当时或很短时间内发生，至少应在头部外伤后数小时或数天，突然发生心跳、呼吸骤停为其特征。为了更好的观察枕骨大孔疝的病变和程度，提倡从项部解剖，去掉寰椎观察并拍照留证。3.本案，首先，一般而言，单纯性蛛网膜下腔出血较弥漫性轴索损伤、脑内出血、脑挫裂伤等形式的脑损伤而言，出现脑水肿、脑肿胀致颅内高压的形成时间较为缓慢，本例，据委托人称其死亡速度较快；其次，尸检报告中并未见记载有脑水肿、脑肿胀等颅高压的临床表现及组织病理学改变，缺乏导致小脑扁桃体疝形成的病理基础；再次，小脑扁桃体疝应于原位拍照更为清晰显示，本例未见自项部解剖及附件中相关脑疝附照，亦未见对于小脑扁桃体疝处组织检查是否有出血、坏死等证明“嵌顿”的证据，同时区别于死后压迹。 （四）死者自身其他基础疾病（冠心病、肺及肾脏疾病）在死亡发生进程中均不利于病情的逆转。1.心脏重量男性一般为250～270g。冠心病可在某种不利诱因下出现心肌梗死，心肌梗死一般至少在发生6小时后才能肉眼辨识到，对于部分死亡很快的心肌梗死，心肌常规病理方法难以观察到心肌梗死的病灶。光镜下，心肌梗死2小时后可见心肌纤维拉长呈波浪状和嗜酸性变。本例尸检报告记载，心脏重434g，冠状动脉管腔狭窄Ⅱ°，病理见冠状动脉粥样硬化，心肌细胞肥大，心肌间质及部分心肌细胞纤维化。首先，冠状动脉管腔狭窄Ⅱ°应全面、分别检查左前降支、右主干、左主干、左旋支、后降支，应分段切开观察，仅观察开口，不能排除开口以外其他部位是否存在狭窄或更高级别的粥样硬化。其次，不能排除急性心肌梗死或心功能障碍参与死因的可能性。2.肺泡广泛萎陷，多灶性肺泡内出血；肾脏：轻度淤血，部分肾小球纤维化，个别肾小管扩张，间质灶性淋巴细胞浸润。上述病变均提示肺功能及肾功能障碍，并参与死因的可能。综上所述，原鉴定所述SS符合被钝性外力作用于头部引起蛛网膜下腔出血及脑疝形成导致呼吸循环衰竭死亡”之表述，尚缺乏充分证据，条件允许时建议进一步复检补充；仅就现有材料，不能排除系SS在其自身疾病（如脑血管硬化、冠心病、肺及肾脏病变）基础上，头部较轻的钝性外力作用（如磕碰、拳击）“诱发”蛛网膜下腔出血继发“脑疝”致呼吸循环衰竭死亡。 |
