法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2013]医鉴论字第031号

一、基本情况

委 托 人：上海市X律师事务所

委托事项：1、伤残等级；2、休息期、营养期及护理期限；3、医疗依赖，包括但不限于药物依赖；鼻饲依赖；康复依赖；护理用品（纸尿裤、湿巾、护理垫、医用手套等每天必须的固定用量）；残疾用具（减压坐垫、减压床垫<气垫床>、轮椅）。

委托日期：2013年4月25日

受理材料：1、上海市X律师事务所鉴定申请书原件1份；2、上海XXX医院集团XXXX区中心医院门急诊病历、住院病案(病案号：0250324)复印件各1份；3、上海同济医院门急诊病历、住院病历(病案号：294415)复印件各1份；4、徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心出院小结复印件1份；5、影像学片18张；6、XXXX中心医院诉讼情况复印件1份。

鉴定日期：2013年5月10日～6月4日

患    者：XX，女，住址：XXXX区，身份证号：Q。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：被鉴定人XX于2011年12月7日晚在家中突发脑出血，急送XXXX区中心医院救治。12月8日凌晨1时许行开颅手术治疗，术后转入ICU治疗，2012年3月5日出院。2012年6月5日于上海同济医院行颅骨修补手术。被鉴定人XX已在本处行医疗过失论证，现委托人为明确患者的伤残等级；休息期、营养期及护理期限等事项，故特委托我处对其予以文证审查、论证。

(二)文证摘抄

1、2011年12月8日～2012年4月9日上海市XXXX区中心医院XX门急诊病历摘：

急救：时间：0时00分。突发头痛伴意识不清1小时余。患者于1个小时多前无明显诱因下出现头痛、头晕，继之出现意识不清，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，遂呼“120”送入我院急诊抢救。

脑血管意外。PE：神志不清，双瞳孔φ=0.25cm，对光(+)，双肺呼吸音粗。Rx：头颅CT平扫…。

0:15：患者头颅CT示颅内出血，一侧脑室受压。

00:25神经外科会诊。…光反应迟钝，能出声，无对答，右上肢定位反应，左侧肢体偏瘫，双侧巴氏征(+)。

头颅CT：右侧颞脑出血。自发性脑出血。

2、2011年12月8日～2012年3月5日上海市XXXX区中心医院（上海XXX医院集团XXXX区中心医院）住院病历(病案号：0250324)摘：

主诉：突发头痛伴意识不清1小时余。现病史：患者于昨晚11点左右无明显诱因下安静休息状态突发头痛不适，以右颞部为主，呈持续性胀痛无法缓解，约15分钟后出现意识不清，呼之不应；病程中患者无恶心呕吐，无四肢抽搐，无口吐白沫，无二便失禁，约1小时后被送至本院急诊。急诊查头颅CT提示“右颞顶叶脑出血，出血量约100ml，蛛网膜下腔出血”急诊予以甘露醇降颅压、醒脑静促醒、止血敏止血补液支持治疗后，为进一步手术治疗，急诊拟“脑出血”收入院。

初步诊断：右颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血；高血压病III级，极高危期。补充诊断：肺部感染。

手术记录：术前诊断：右侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压病3级。手术名称：右侧颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。

术中发现情况：右侧颞顶叶脑内血肿，量约70ml，广泛蛛网膜下腔出血。

2011年12月8日09:00(第1日)危重患者主任医师查房录：患者目前气管插管呼吸机辅助呼吸通气中，昏迷状态，多巴胺升压维持。查体：…双肺呼吸音粗，未闻及啰音。

处理：继续目前促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持(鼻饲)等治疗。

2011年12月13日09:08：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，…中度贫血。

2011年12月20日CT平扫检查诊断：右侧额颞顶叶散在出血灶，双侧侧脑室内积血，蛛网膜下腔出血。两侧胸膜略增厚。医师签名：王建清/沈刚。

2012年1月12日10:00：马捷主治医师查房：根据脑脊液检查，颅内感染明确。

2012年1月31日16:00：泌尿科会诊记录：患者导尿管中见少许血性液体。建议更换导尿管。

2012年2月25日10:00：王建清主任医师查房:2012年2月23日MR：脑室内少量积血可能。2012年2月24日CT：右肺下叶节段性膨胀不全。处理：继续目前患肢康复锻炼+高压氧治疗。

2012年3月4日8:00：马捷主治医师查房：患者无发热，自主进食流质，无呛咳。处理：目前病情平稳，无发热，予以出院。

出院小结：出院带药及建议：术后半年后来我院行颅骨缺损修补术。

3、2012年7月6日~2012年9月25日徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心出院小结（住院号：ZY00113370）摘：

出院时症状及体征：患者目前仍不能自主排便，需护工辅助。查体：失语，右颞顶叶见手术愈合瘢痕，同向凝视。伸舌不配合。右侧肢体肌力4级，左侧0级，感觉检查不配合，双侧Babinski征阳性。

出院后用药及建议：门诊定期随访；继续康复锻炼；出院带药（司乐平、丙戊酸钠等）。

出院诊断：右颞顶叶脑出血术后（恢复期）；右颞顶叶颅骨修补术后；高血压病3级（高危）；留置导尿继发感染；代谢综合征；低钾血症。

三、检验过程

1、检验方法

参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)对被鉴定人进行检验。

2、阅片所见

2011年12月8日头颅CT平扫片(片号：PN100569289)示：右颞顶脑内血肿，未破入脑室，侧裂池后脚受压，中线结构左偏，蛛网膜下腔出血。

2011年12月16日头颅CT平扫片(片号：PN100569862)示：右颞顶叶开颅术后改变，颞顶叶脑组织软化灶形成，脑内出血，蛛网膜下腔出血。

2012年7月1日头颅CT平扫片(片号：2012070100990009)示：右颞顶颅骨修补术后，颞顶叶脑组织广泛软化灶形成。

四、分析说明

    根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

   （一）伤残等级

患者XX2011年12月7日因右颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血等，于12月8日行右侧颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者处于昏迷状态。经临床行颅骨缺损修补术及促醒、营养脑神经、患肢康复锻炼+高压氧治疗等，2012年9月病历显示其仍不能自主排便；存在失语，同向凝视；右侧肢体肌力4级，左侧0级；双侧Babinski征阳性等。目前患者临床表现较前无明显改善（据家属介绍），依据现有送检材料所反应的患者病情，参照据《人体损伤致残程度鉴定标准》（试行）第2.1.1条、第2.1.3条、第2.1.4条之规定及《医疗事故分级标准（试行）》相关条款之规定，患者目前损害后果构成一级伤残。

   （二）休息期、营养期

    1、休息期（误工期、医疗休息期）是指人体损伤后，接受医疗及功能康复，不能参加一般工作、学习、活动的时间。本例患者目前病情已基本稳定，依据上海市司法鉴定工作委员会办公室关于印发《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（2008）4.4.2条、4.4.3条之规定，休息期应计算至评残前一日为宜。

2、营养期（亦称营养补偿期），是指人体损伤后，需要补充必需的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（2008）第4.3.3条、4.4.3条之规定，本例患者营养期为180天。

   （三）护理期

    就目前送检材料所反应患者病情分析，患者护理为终身全部护理依赖。

   （四）康复治疗及残疾辅助器具

参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》（卫生部规划教材）及《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》（中华医学会）相关内容，结合本例患者情况（右颞顶叶脑出血术后恢复期；留置导尿继发感染；代谢综合征；低钾血症；四肢瘫；失语；智能障碍）分析如下：

1、关于二便功能障碍

二便功能障碍，常规需要长期（终身）使用尿不湿、护垫及湿巾，以减轻排尿、排便对局部的污染、浸渍及刺激，改善局部环境，减少泌尿系统、生殖系统得感染几率，预防压疮的形成。参照北京市劳动和社会保障局关于《工伤职工配置辅助器具管理办法》相关内容并结合本例患者实际情况，建议患者使用一次性尿片和一次性尿裤，配置标准为750元/月·人；一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。

2、关于患者肢体肌张力偏高

肌张力高常可导致肢体痉挛。痉挛是中枢神经系统损害后而出现的以肌肉张力异常增高的症候群，痉挛会给患者带来很大的痛苦，妨碍自主运动功能的恢复。痉挛的治疗是综合性的，包括早期的预防体位、药物、运动、神经阻滞和手术等方面。使用抗痉挛药（具有中枢或周围肌张力降低作用）如地西泮、氯苯氨丁酸、妙钠等。用法：药量5mg，每日3次，连用3天，再改为10mg，每天3次，3天后根据痉挛控制情况可逐渐增加剂量，直至肌张力控制，又不影响肌力时为止，每日最大量不超过80mg。妙钠是一种周围性肌肉松弛剂，用法：50mg，每日3次。还可以采用“充气夹板”使痉挛肢体得到持续缓慢的牵拉，痉挛缓解。亦可配合“物理因子治疗”通过牵张反射和交互抑制原理降低肌张力。具体价钱可参照当地医疗机构执行价格证明。

3、关于压疮和褥疮

压疮和褥疮主要以预防为主。如减压坐垫、减压床垫（海绵床、气垫床、水床），其中防褥疮床垫1400元/个，更换一次/2年；防褥疮坐垫120元/个，更换一次/2年。一旦发生褥疮后需要消毒、使用促进其愈合的药物、采用物理疗法（紫外线、红外线、氦-氖激光或超短波理疗；每日1次，10次/疗程）以消除炎症、减少渗出和促进局部血液循环，有利于组织修复和再生。

4、由于患者四肢瘫（右侧肌力4级，左侧肌力0级），可考虑配置残疾辅助器具如轮椅，配置标准为4000元/部，更换一次/5年。

    5、参照国际糖尿病联盟(IDF)对于代谢综合征的治疗建议，确诊为此病者，经一级干预后尚需结合二级干预如降低甘油三酯水平（可选择贝特类）、降低血压（选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂）、

胰岛素抵抗者降低血糖（双胍类、噻唑烷二酮类），此项目可参照医嘱评估。

 五、论证意见

1、患者目前损害后果构成一级伤残；

    2、休息期应计算至评残前一日为宜，本例患者营养期为180天。

3、就目前送检材料所反应患者病情分析，患者护理为终身全部护理依赖。

4、本例患者建议使用一次性尿片和一次性尿裤，配置标准为750元/月·人；一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。防褥疮床垫1400元/个，更换一次/2年；防褥疮坐垫120元/个，更换一次/2年。配置残疾辅助器具如轮椅的配置标准为4000元/部，更换一次/5年。

其余均参照分析说明及医嘱综合评估。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

 二○一三年六月四日