法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第026号

一、基本情况

委 托 人：上海市X律师事务所 

委托事项：1、上海XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间是否存在因果关系。

受理日期：2013年5月10日

受理材料：1、上海市X律师事务所委托函原件1份；2、患方表述意见复印件1份；3、尸检报告单复印件1份；4、患者XXX新华医院急诊病历复印件1份；5、患者XXX岳阳中西医医院急诊病历、出院记录复印件各1份；6、上海市基本医疗保险门急诊就医记录复印件3份；7、居民死亡医学证明书及死亡小结复印件各1份；8、上海XX医院住院病历复印件1份；9、光盘2张；10、医疗事故技术鉴定书复印件2份。 

论证日期：2013年5月10日～6月8日

患    者：XXX，男，汉族，身份证号：Q，出生地：上海市杨浦区（病历记载）。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者因“膀胱癌术后复发”于2011年3月14日在新华医院实施“膀胱根治性切除术+回肠膀胱术+肠吻合术+尿道根治性切除术”，3月21日患者因腹胀等急诊行剖腹探查术，探查见吻合口处有0.3cm破口。3月23日患者出现反复呃逆，经治疗后于5月3日出院。6月20日患者因“持续呃逆4天”就诊于上海中医药大学岳阳中西医结合医院，7月15日患者至新华医院行全消化道造影检查见食管裂孔疝（滑动型）等。9月26日患者因“反复黑便20天”复诊于新华医院，诊断为上消化道出血；膀胱肿瘤术后；肠梗阻术后。后经诊治于10月7日抢救无效死亡。2011年11月22日XXXX病理教研室行尸体解剖后认为其死因为气管粘膜假膜性炎合并肺上叶、左肺上、下叶支气管肺炎；脑干及双侧丘脑脑软化及多灶性出血。现委托人认为医方对XXX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对上海XX医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2011年3月3日~5月3日上海XX医院住院病案（病案号：795301）摘：

主诉：膀胱癌术后，复查发现膀胱新生物1周，血尿1日。

现病史：患者于入院前3年因“无痛性肉眼血尿三天”，后确诊为膀胱癌，行经尿道膀胱电切术，术后恢复可，定期膀胱灌注及膀胱镜检。去年10月患者行膀胱镜检，提示膀胱肿瘤，并送病理示：前列腺表面肿瘤，乳头状尿路上皮癌，低级别，于2010年11月29日再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，术顺，予以出院。1周前患者定期复查膀胱镜，提示“膀胱三角区、膀胱颈及前列腺右侧叶（增生）粘膜多处苔藓样新生物”。昨日患者无明显诱因下突发全程血尿，伴血块，为进一步诊治，门诊拟“膀胱癌术后复发”收治入院。既往有室早病史十年。 

初步诊断：膀胱癌术后复发。

2011年3月13日：查体：双肺呼吸音清，未及啰音。

2011年3月14日手术记录：术前诊断同术后诊断：膀胱癌术后复发。

手术名称：膀胱根治性切除+回肠膀胱术+肠吻合术+尿道根治性切除术。

手术经过：...再向下游离出双侧输尿管，分别切断后残端结扎。切下整个膀胱、前列腺。暴露左、右两侧盆腔淋巴结，将闭孔神经和髂外动静脉之间的淋巴组织清扫。切除阑尾。术中出血约400ml，未输血。

2011年3月15日：双肺呼吸音粗，未及啰音。

2011年3月16日：左盆腔引流管畅，量约200ml。

2011年3月17日：患者术后第三天，今晨体温37.8℃，因腹胀予以留置胃管。查体：双肺呼吸音粗。腹稍胀，软，无压痛。左盆腔引流管畅，量约410ml，淡血性。继续抗感染等对症支持处理，观察引流情况及腹部变化。

2011年3月18日会诊记录：患者立位平片提示肠梗阻可能。普外科会诊意见：建议胃肠减压，维持水电解质平衡。继续观察腹部体征。

2011年3月19日会诊记录：请营养中心会诊意见：今起给予静脉营养剂支持。

2011年3月20日：患者诉腹胀有所加重。查体：双肺呼吸音粗。胃管引流约200ml。左盆腔引流管畅，量约700ml，淡血性。处理：急查腹部立位平片，并请普外科会诊。术后第6天，腹胀，肛门无排气排便。查体：肠鸣音未闻及。腹部立位平片示小肠扩张明显，考虑肠梗阻。诊断：小肠不完全梗阻？处理：禁食、胃肠减压（持续负压）；复查血常规、电解质；现无急腹症体征，可先行保守治疗。CT示肠梗阻改变，左侧胸腔积液。

2011年3月21日16时06分：术前诊断：肠梗阻；膀胱癌术后，同术后诊断。手术名称：肠吻合术。

手术经过：见腹腔内渗液，呈淡血性，约100ml。见右下腹原回肠吻合口处回肠粘连成角，吻合口处见0.3cm破口，近端空肠高度扩张。

2011年3月22日：患者术后第一天，诉腹胀，呃逆，未排便排气。双肺呼吸音粗。

2011年3月23日：患者术后第二天，仍有腹胀，呃逆，未排便排气。双肺呼吸音粗。

2011年3月24日：呃逆稍好转，双肺呼吸音粗。

2011年3月26日：患者无明显不适主诉。

2011年5月3日出院小结：出院时情况：神清，气平，两肺呼吸音清。

2011年8月19日：目前有食道裂孔疝，顽固性呃逆。

2011年9月26日~10月7日住院病史录摘：

2011年9月26日主诉：反复黑便20天。现病史：患者于前20天无明显诱因下出现黑便，柏油样。初步诊断:上消化道出血。

2011年9月27日：神志清，查体合作，对答切题。贫血貌。讨论内容：...胃镜提示食道、胃、十二指肠多发溃疡，但未见活动性出血病灶，肠镜提示回盲部可见黑便。故目前需要进一步明确消化道出血的确切病变位置。患者营养不良，慢性失血致贫血。...已行多项检查排除上消化道和结直肠出血的可能。

2011年9月29日：科内疑难病例讨论记录：目前诊断：上消化道出血。消化科会诊：维持有效血容量。

2011年9月30日13时00分：全院大会诊：神志清，查体合作，对答切题。贫血貌。目前无血压、血红蛋白进行性下降，不考虑活动性出血。

2011年9月30日18时24分：患者神志欠清，呼之有反应。患者今予输白蛋白20g。

2011年10月1日：患者神志欠清，呼之有反应。今予输白蛋白20g。

2011年10月2日：神志不清。头颅CT：两侧基底节、放射冠、半卵圆区多发腔隙灶。肌酐指标升高，考虑肾功能不全。再次向家属告病危。

2011年10月3日9时01分：神志不清，口插管连接呼吸机，呼之无反应。

2011年10月7日：抢救记录：患者于12月7日12点50分开始出现自主心率逐渐下降至消失，血压、血饱和度测不出，心电监护示心电图一直线。

死亡诊断：感染性休克；多脏器功能不全；肠道感染；小肠梗阻；电解质紊乱；上消化道出血；血尿；膀胱癌术后；肠梗阻术后。

2、2011年11月22日XXXX病理教研室尸检报告单摘：

病理诊断：气管粘膜假膜性炎合并肺上叶、左肺上、下叶支气管肺炎，伴双肺上叶粘连性胸膜炎，双侧胸腔积液（左600ml，右400ml），伴发中毒性肝炎、脾炎；脑干及双侧丘脑脑软化及多灶性出血；十二指肠球后壁溃疡（直径1cm）；人造膀胱粘膜慢性炎并双肾慢性间质性肾炎，右侧臀部褥疮（4×2.5cm）；肝内部分胆管扩张合并多发肝囊肿（直径0.2-2cm），部分胆管及肝细胞内胆汁淤积致巩膜轻度黄疸；动脉粥样硬化累及主动脉，冠状动脉致冠状动脉前降支狭窄>50%。

三、检验过程

1、参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

2、本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

    1、WHO将《泌尿和男性生殖器官肿瘤的病理和遗传学》（2004）作为非浸润性尿路上皮肿瘤分级标准“蓝本”。WHO(2004)／ISUP分类系统将NIPUT分为4个范畴：乳头状瘤、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮癌（PUNLMP）、低度恶性乳头状尿路上皮肿瘤和高度恶性乳头状尿路上皮肿瘤。据统计，70％的初发膀胱肿瘤为非浸润性膀胱癌，而其中的70％为局限于黏膜内的非浸润乳头状尿路上皮癌。该类肿瘤的生物学行为和预后取决于肿瘤体积、多灶性、复发状况、有无共存的原位癌和肿瘤的组织学分级。浸润性乳头状尿路上皮肿瘤患者的典型治疗是经尿道肿瘤切除和随后的膀胱镜定期检查以监视肿瘤进展和复发。

    本例患者于2009年10月病理示：前列腺表面肿瘤，乳头状尿路上皮癌，低级别。于2010年11月29日再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，符合诊疗常规。

    2、医方根据患者本次入院主诉、既往史及相应辅助检查，诊断为“膀胱癌术后复发”诊断明确，符合诊疗常规。

    3、根治性膀胱切除术含义是整块切除膀胱及周围软组织，男性含前列腺和精囊，输尿管远端，并清除盆腔淋巴结。适应证为：多发性、复发性膀胱癌。根治性膀胱全切术后尿流改道目前多采用原位新膀胱术，回肠应用较多。此术式主要优点是不需要腹壁造口，提高了生活质量和改变了自身形象；缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿或间歇性自我导尿，长期并发症包括昼夜尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、维生素B12 缺乏病等。另一缺点是尿道肿瘤复发。此次医方行“膀胱根治性切除+回肠膀胱术+肠吻合术+尿道根治性切除术”具有手术适应证，无明显手术禁忌症，手术方案无明显不妥。但应将“原位新膀胱术”术后相关并发症充分告知患者。

    4、根治性膀胱切除术并发症包括术中并发症（出血、直肠损伤、盆神经和海绵体血管损伤、闭孔神经损伤）和术后并发症（直肠瘘、性功能障碍、切口癌转移、残端尿道癌、淋巴循环障碍）。小肠切除术并发症包括肠粘连，主要原因有手术粗暴造成的肠管机械性损伤，即肠管的损伤、肠管的组织缺血、大块组织结扎缺血状态对周围组织的刺激及未有效彻底清除腹腔内污染，均可导致术后肠粘连。术中要求操作轻柔、规范，术后提倡病人早期下床，纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，有效抗感染并促进病人肠功能早期恢复，防止肠粘连发生。

    2011年3月21日因“肠梗阻”行“肠吻合术”，术中见右下腹原回肠吻合口处回肠粘连成角，吻合口处见0.3cm破口，近端空肠高度扩张。不排除与“膀胱癌根治术”手术操作过程不符合规范相关，致肠粘连、肠梗阻后行再次手术，进而对于本身基础疾病较重的老年患者的机体造成不利影响。

    5、食管裂孔疝可由外伤后或腹内压增高导致，食管的膈下段和胃的上部经裂孔进入胸腔。若胃食管结合部和胃移位至膈肌上方，称为滑动型食管裂孔疝。食管裂孔疝可引起胃食管返流并降低食管对酸的清除，因而导致胃食管返流病。可并发上消化道出血。治疗方案及原则：凡遇症状明显伴食管下段狭窄的裂孔疝，或伴有上消化道出血等并发症时，应考虑手术治疗。胃食管反流较重者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头15~20cm。药物治疗包括抑酸剂、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、抗酸剂，促动力药。   

本例患者于术后第一天（2011年3月22日）诉腹胀、呃逆，之后连续数天呃逆，7月15日消化道造影示食道裂孔疝，辅助检查示血红蛋白低并予输血治疗，之后血红蛋白含量并无明显改善，患者持续黑便，便隐血阳性，并逐渐出现贫血，医方可考虑行手术治疗方案，并积极与家属沟通，早期解除消化道出血的可能因素。对此，医方存在医疗过失行为。

综上所述，上海XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间存在一定的因果关系。

五、论证意见

1、上海XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；

2、该医疗过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间存在一定的因果关系。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

  二○一三年六月八日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、说明 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-泌尿外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[5]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[6]2011年膀胱癌诊断治疗指南（修订版）.

[7]虞颂庭，臧美孚，夏溟. 尿路上皮肿瘤概论. 见: 吴阶平, 主编. 吴阶平泌尿外科学. 济南：山东科学技术出版   

   社, 2004. 919-942.

[8]魏矿荣, 陈振雄, 梁智恒, 等. 中山市1970-1999年膀胱癌发病趋势分析. 中国肿瘤,2004: 14:235-237.

[9]张薇, 项永兵, 刘振伟, 等. 1973-1999年上海市区老年人恶性肿瘤发病趋势分析. 中华老年医学杂志, 2005:  

   24:701-704.

[10]中华人民共和国卫生部《2010中国卫生统计年鉴》中国协和医科大学出版社：230-285.

[11]顾方六. 尿路上皮肿瘤的诊断和治疗. 见: 吴阶平主编. 吴阶平泌尿外科学. 济南: 山东科学技术出版社,  

    2004. 959-980

[12]董胜国, 周荣祥, 主编. 膀胱肿瘤. 北京: 人民卫生出版社, 2007. 22-45.

[13]孙晓南，胡建斌，杨起初, 膀胱癌保存膀胱术后综合治疗预防复发的疗效. 中华放射肿瘤学杂志, 2001, 10: 

[14]Lee KS, Montie JE, Dunn RL, et al. Hautmann and Studer orthotopic neobladder: a comtemporary experience. J Urol, 2003, 169: 2188-2191.

[15]黄健, 许可慰. 腹腔镜膀胱全切除-下尿路重建术. 临床外科杂志, 2005, 13:485-488

[16]Pruthi RS, Nix J, McRackan D, et al. Robotic-assisted laparoscopic intracorporeal urinary

diversion. Eur Urol 2010, 57:1013-1021.

 

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、特别说明:

鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。