法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2013]临审论字第032号

一、基本情况

委 托 人：Q

委托事项：损伤程度 

受理日期：2013年6月5日 

受理材料：1、XX市中心医院住院病案（病历号：00085351）复印件1份；2、XXX中心医院CT检查报告单复印件1份；3、XXXX放射科CT报告单复印件1份；4、北京地区医疗机构A门急诊病历复印件1份；5、影像学片5张；6、题为“XXXX放射科”影像片扫描件2张；7、XXXX门急诊病历复印件1份。

鉴定日期：2013年6月5日～6月8日

伤    者：A，女，身份证号：B，户口地址：

二、检案摘要

(一)案情摘要

据委托人介绍并送检资料载：2013年4月22日A遭他人殴打致头面部损伤，伤后即急诊于XX市中心医院，后在多家医院复查、诊治。为明确A损伤程度，现委托人委托我处对其予以咨询、论证。

(二)文证摘抄

1、2013年4月22日~5月13日XX市中心医院住院病案（病历号：00085351）摘：

住院病案首页：入院途径：急诊。

主诉：头面部外伤后疼痛2小时。

现病史：患者于2小时前被他人拳脚打伤头面部，当时自觉头痛、头晕，左眼疼痛，视物不清，恶心，急来我院。

既往史：...否认手术、外伤史。

体格检查：眼：左眼睑红肿，结膜充血。

专科检查：头皮散在触痛。双侧颜面部红肿触痛。左眼睑红肿，结膜充血。

初步诊断：头面部挫伤；左眼钝挫伤；左眼角膜擦伤；左眼外伤性虹膜炎。

2013年4月22日眼科会诊意见：查体：视力：右1.0，左0.25，左眼上下睑红肿，结膜睫状充血，角膜多处擦伤。意见：眼底未见著变。初步诊断：左眼钝挫伤；左眼角膜擦伤；左眼外伤虹膜炎。

2013年4月24日10时30分耳鼻喉会诊意见：右耳廓轻度肿胀、触压痛，右耳鼓膜充血，紧张部见少量新鲜血痂覆盖，未见明显穿孔。

诊疗意见：患者不排除外伤性穿孔，建议暂给予对症治疗，耳鼻喉随诊。

2013年4月28日CT检查报告单（检查号:057765）：右眶内壁骨质不连续，向筛窦凹陷，内直肌向内嵌入，副鼻窦少许积液影。

2013年4月28日耳鼻喉会诊邀请书并会诊意见：查体：右耳鼓膜紧张部外下象限可见一直径1mm穿孔，边缘见新鲜血痂。诊断：右耳鼓膜穿孔。

2013年5月7日15时00分耳鼻喉会诊邀请书并会诊意见：鼓膜紧张部疑似有一穿孔。

2013年5月7日：眼科会诊邀请书：初步诊断意见：头面部多处软组织挫伤；双眼钝挫伤，右眼眶内壁骨折；左眼角膜擦伤，会诊意见：CT提示：右眼眶内壁骨折。

2013年5月13日：出院诊断：头面部多处软组织挫伤；双眼钝挫伤，右眼眶内壁骨折，左眼角膜擦伤，左眼外伤性虹膜炎；右耳外伤，右耳鼓膜穿孔。

2、2013年5月14日、15日XXXXA门急诊病历、放射科CT报告单（检查编号：R01808701）摘：

右眶内壁内陷，筛窦内积液，内直肌见嵌顿样增粗。

右侧眼眶内壁骨折；右侧眶隔前软组织肿胀、点状积气。

3、2013年5月27日北京地区医疗机构A门急诊病历摘：

眶壁骨折，无阳性体征无需处理。

4、2013年5月31日XXX中心医院CT检查报告单(放射号：CT189612)：

印象诊断：右侧眶内侧壁结构不规整。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合评定。

(2)本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员、北京某司法鉴定机构资深法医专家参与研讨。

2、阅片所见

    (1)2013年4月22日颅脑+眼眶CT片(片号：073450)×1示：双侧眼睑肿胀，左侧为著，右侧眶内侧壁骨质不连续，筛窦结构失常，相应部位软组织嵌入，内直肌较对侧明显增粗，提示右眼眶内侧壁骨折；颅脑未见明显异常。

    (2)2013年4月24日颅脑+眼眶CT片(片号：073795)×1示：右侧眶内侧壁骨质局部凹陷、不连续，相应部位软组织嵌入，内直肌较对侧增粗，边缘粗糙、移位，提示右眼眶内侧壁骨折；颅脑未见明显异常。

    (3)2013年4月28日眼眶CT平扫片(片号：057765)×2示：右侧眶内侧壁局部凹陷、不连续，相应部位内（锥外）脂肪移位，部分软组织嵌入，内直肌较对侧增粗，内直肌与眶内侧脂肪间隙改变，右眼睑内点状积气，提示右眼眶内侧壁骨折。

    (4)2013年5月14日眼眶CT平扫片(片号：10657402)示×2：右侧眶内侧壁局部凹陷，锥外脂肪组织疝入筛窦腔内，内直肌较对侧增粗，右眶周软组织内点状积气，提示右眼眶内侧壁骨折。

四、分析说明

根据送检病历资料、影像学片，并结合案情、专家意见，现分析如下：

1、关于眼眶内侧壁骨折

   （1）眶内侧壁解剖及骨折机制

    眼眶内侧壁呈矢状位方向排列，由上颌骨额突、泪骨、筛骨板和蝶骨大翼组成，眼眶的底面和内侧面骨质菲薄。其中眶内侧壁呈四边形，主要由薄如纸的筛骨眶板构成（仅0.2～0.4mm，且有许多筛孔），眼眶的内侧壁是眼眶最薄弱的部位，有时头面部伤势并不严重，也容易造成眶内侧壁骨折。当外力直接作用于眼部如拳击、踢打，使眼眶内压力骤然升高，经眼眶内结构的传导，外力间接作用于眼眶壁薄弱处如内侧壁而导致爆裂骨折。亦可因暴力作用于眼眶外侧壁，通过外侧壁骨性传导外力于眼球，使眼球受到瞬间冲击、挤压，眶内软组织对内侧壁产生压力致眼眶内侧壁骨折。

   （2）急性（新鲜）眶内侧壁骨折影像学特征

新鲜眼眶内侧壁骨折的CT征象包括骨折的直接征象和间接征象。直接征象为眼眶骨壁结构连续性中断；间接征象包括眼眶骨折引起的眶内外软组织损伤改变，即眼睑挫伤、肿胀，眶内各肌肉增粗，边缘粗糙、移位，眶内血肿、积气，眼球结构损伤改变等。

2、关于伤者A右眼眶内侧壁骨折特点及损伤程度评定

伤者A于2013年4月22日遭他人殴打头面部（如拳、脚）；急诊病历记载“自述：头痛、头晕，左眼疼痛，视物不清，恶心；体格检查：头皮散在触痛，双侧颜面部红肿、触痛。左眼睑红肿，结膜充血等”；右耳廓肿胀、触痛，鼓膜穿孔（提示右眼眶外侧壁遭到外力作用）；当日及后续摄片均显示右眼眶内侧壁连续性中断，即有骨折直接征象，且存在右眼眶内壁骨折急性期的影像学间接征象（如上述相应软组织损伤性改变征象），结合临床对症、支持等诊治过程、伤者病情恢复特点及眶内侧壁骨折损伤机制综合分析认为，上述损伤可由钝性外力作用如“拳、脚”作用形成，且该损伤具有急性期（新鲜）的特点。参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第九条(二)款之规定，上述损伤已在轻伤范围之内。

3、关于鼓膜穿孔

    外伤性鼓膜穿孔大多发生于间接外力（如拳击面部、掌击耳门、钝性物体打击耳部），当外力作用达到鼓膜破裂压时即可致鼓膜破裂，临床称之为鼓膜穿孔，使鼓膜失去保护中耳、收集声能及阻抗匹配的作用。外伤性鼓膜穿孔部位几乎都在鼓膜紧张部，绝大多数在鼓膜的前下方，穿孔形状多呈裂隙状，且不规则，边缘较锐利，常有血痂附着。掌击致鼓膜损伤，可呈线样撕裂，伤后数天自愈，未见遗留明显瘢痕。

2013年4月22日伤者A遭他人殴打致头面部损伤，4月24日（伤者可因头面部、眼部损伤的显著疼痛掩盖了耳部较轻微的疼痛而2天后主诉症状）耳鼻喉会诊见“右耳廓轻度肿胀、触压痛（符合4月22日外力作用形成）；右耳鼓膜充血，紧张部见少量新鲜血痂覆盖（符合外伤性鼓膜损伤）；未见明显穿孔（可因血痂附着于细小、线样穿孔之上而难以观察到穿孔）；4月28日耳鼻喉科随诊查体见右耳鼓膜紧张部外下象限可见一直径1mm穿孔，边缘见新鲜血痂（可因穿孔部位的血痂脱落而显露出穿孔，符合外伤性鼓膜穿孔的部位特点）。5月7日耳鼻喉会诊见鼓膜紧张部疑似有一穿孔（可因鼓膜自愈而不易观察到）。依据上述伤者临床病情变化特点，结合外伤性鼓膜穿孔的特点，综合分析认为，伤者A的右耳鼓膜穿孔符合外力作用形成。若经进一步调取原始鼓膜相片并观察其鼓膜穿孔形状为不规则、裂隙状，则支持系他人殴打（如拳击、掌掴）所致，可参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第十一条(二)款之规定，评定为轻伤。     

4、目前分析，右眼视力下降存在损伤基础，其下降程度如何，尚需待临床恢复基本稳定后经视力矫正后另行评定损伤程度。

    综上所述，伤者A于2013年4月22日遭他人殴打致右眼眶内侧壁骨折构成轻伤。

五、论证意见

    伤者A于2013年4月22日遭他人殴打致右眼眶内侧壁骨折构成轻伤。

          王  鹏  法医学博士 

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

           北京京城明鉴医学 

二○一三年六月八日  

 

附件：影像学资料

伤者 姓名	A	性别	女	出生日期	1981年7月13日
事由	伤  害
主要 损伤	眼眶内侧壁、鼓膜
眶内壁骨质不连续；内直肌较对侧明显增粗				眶内软组织点状积气
内直肌肿胀明显				软组织疝入，眼睑肿胀