转载自：北京京城明鉴法医学研究院
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据送检材料载：XX年X月X日，SS被人用猎枪打伤，后经抢救无效死亡。现委托人对其死因存有异议，故委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照《法医学尸体解剖》（GA/T147-1996） 、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T148-1996） 、《法医学尸表检验》（GA/T149-1996）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《中国刑事技术大全-法医病理学》、《法医病理学》（教材）等相关内容，并结合司法鉴定实践，全面分析，综合审定。（一）《法医学尸体解剖》（GA/T147-1996）载明：系统解剖包括颅腔、胸腔、腹盆腔的剖验。实践中，除死因极为明确者，如颅骨崩裂、断颈、心脏破裂、心脏与大血管离断等外，均建议行“三腔”系统剖验。本案，除行颅腔剖验外，还应行胸、腹腔剖验，以除外包括心脏疾患、脂肪栓塞在内的基础疾病或继发损伤是否参与/辅助死因的可能性，甚或死亡速度“先于”失血性休克致死的速度，如中枢神经系统疾病猝死、心血管系统疾病猝死等。（二）尸表或系统解剖常规应取心血、尿液及胃内容物等，行毒物、药物类别、浓度检测，以排除体内是否存在某种毒物药物，若存在，则须明确其含量是否达中毒量或致死量，便于分析体内药物、毒物是否参与或加速死亡进程。本案，据委托人称，死者生前有吸毒史，但尸检时未见其行相关毒物药物检验，故此，理论上不能排除死者体内是否存在毒物药物并参与死亡进程，对此，建议进一步结合案情酌定。（三）衣着与尸表检查：对衣物破损处进行检查并取样，对衣物与体表残留的血痕、射击物颗粒及其他附着物进行检查并取样。尸体解剖：重点检查射入口、射出口、创道特征、创口距足底的距离、枪口印痕；在入口或出口周围对不明确的皮肤损伤取样；初步判断射击方向、子弹运行轨迹以及受害者所处的位置。（四）创伤失血性休克是指血流灌注不足引起的休克，一般来说，一次突然失血量达到总血量的1/3（约1500ml）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，引起全身器官和组织缺血缺氧，重要器官功能障碍和代谢紊乱，即发生失血性休克。《法医病理学》（教材）载明休克死亡的法医学鉴定原则：1.查明原发性损伤，包括明确（1）损伤类型，如枪弹创、刀刺伤；（2）判断创伤的严重程度，如枪弹创是否伤及重要血管（肺动脉、腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、股动脉及腔静脉等）还是细小动脉分支等，便于判断失血速度。2.确证创伤后“发生了”休克，（1）病理依据：①全身尸表及粘膜 苍白，尸斑浅淡；②剖验胸腔可见心脏、大血管空虚，剖验腹盆腔可见肝脏、肾脏被膜明显苍白，脾明显收缩，膀胱无尿液等。（2）临床依据：①若生前接受了临床抢救，临床表现常可见皮肤黏膜苍白、口唇发绀，四肢皮肤湿冷，脉搏细数，脉率>110bpm；②实验室辅助检查显示尿比重增加、呈酸性；Hb及红细胞比容升高；高钾低钠血症等。（3）鉴定外伤并发休克死亡，“必须”排除致死性原发性损伤，如严重颅脑损伤致死，以及非外伤性因素，如前所述，如心肌梗死、肺栓塞、急性脂肪栓塞综合征、急性呼吸窘迫综合征及中毒等。本例死者，确系存在下肢血管破裂，但破裂血管类型（如动脉、静脉，血管主干、分支或肌间动脉）尚不明确，估计失血量及失血时间不详；失血性休克的尸表特征不明显，仅有睑结膜苍白；胸、腹盆腔脏器未行检验，诸脏器是否有休克表现缺失缺如；缺乏临床资料。（五）30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中， 有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡， 据估计约占 10%～20%。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征的发生，降低病死率。本例死者生前是否存在医疗救治行为及医疗救治行为是否符合诊疗常规，尚需结合相关病历资料予以综合分析。（六）尸检显示死者颅骨呈凹陷粉碎性骨折、颅底骨折，脑挫伤，提示颅脑遭受钝性外力作用强大，颅脑损伤程度较重，虽肉眼观察未见脑组织出血（是否切开脑组织不详），但并不能排除其存在微小出血灶或弥漫性轴索损伤，有可能形成重度脑震荡致脑干功能急性麻痹或重度抑制，并成为死因竞争因素。此时，应予脑组织常规切开并行组织病理学检查。（七）综上所述，仅就现有材料分析认为，原尸检报告认定的“死者SS系双下肢遭受枪弹射击造成急性失血性休克死亡”依据欠充分，尚需排除体内毒物药物成分、颅脑损伤严重程度、自身基础疾病及医疗不当等因素是否介入死因及死亡进程之中。 |
