法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第029号

一、基本情况

委 托 人：Q 

委托事项：1、X附属第一医院医院对患者XX的诊疗行为医疗过失参与度；2、护理依赖；3、护理人数；4、后续治疗费用。

受理日期：2013年5月30日

受理材料：1、Q身份证复印件1份；2、X附属第一医院住院病历（病案号：0001338113）复印件1份；3、XXX司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；4、题为“情况说明”复印件1份。

论证日期：2013年5月30日～6月20日

患    者：XX，男，身份证号：410326201012230318，住址：河南省洛阳市汝阳县。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者XX因体检发现心脏有杂音，于2012年1月8日就诊于X附属第一医院（以下简称“医方”），入院诊断为先天性心脏病；室间隔缺损。2012年1月12日行室间隔修补术，出院诊断为脑炎；先天性心脏病；室间隔缺损。现委托人认为医方对XX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对X附属第一医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2012年1月8日~2012年1月21日X附属第一医院住院病历（病案号：0001338113）摘：

主诉：体检发现心脏杂音11月余。现病史：11月前，因感冒至当地医院，听诊发现心脏杂音，给予对症治疗。后至当地医院行心脏彩超检查示：先心，室缺（未见单）。体格检查：发育正常，神志清晰。专科检查：...可触及心前区震颤。2012年11月18日心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔膜周部缺损。初步诊断：先天性心脏病：室间隔缺损。

2012年1月9日彩色超声报告单：先心：室间隔膜周部缺损（似形成膜部瘤）；估测肺动脉压高压（中度）；卵圆孔未闭；肺动脉流速轻度增快。

术前讨论：赵文增主任医师：...手术成功后患者生存质量可能明显提高。常规室缺修补术后监护，监测血氧饱和度，注意术后给予抗感染。

手术安全核查表：手术方式：VSDR。手术医师陈述：预计手术时间3h，预计失血量100ml。

麻前会诊：ASA分级：Ⅱ级。

手术记录：手术日期：2012年1月12日16：10~18:20。...心脏停跳满意。经三尖瓣口暴露室间隔缺损困难，纵行剪开三尖瓣隔膜，见膜周部室缺，大小约1cm。膨肺检查VSD修补后无残余分流，缝合右心房。停CPB顺利。鱼精蛋白中和肝素，拔除主动脉插管。CPB运行平稳。

体外循环记录：术前情况：Hb：118g/L，PLt297×109。自动复跳。转机时间61min，阻断时间30min，辅助时间31min。氧合好。

体温记录单：2012年1月13日7:00:39.8℃,15:00:38.8℃，2012年1月14日19:00:39.0℃,1月15日15:00:39.2℃,1月16日19:00:38.8℃,1月17日15:00:37.6℃,1月18日7:00:38.2℃。

2012年1月18日脑部MRI平扫：影像表现：双侧大脑半球及双侧基底节区可见多发稍长T2信号影，DWI上弥散受限呈稍高信号影。左侧乳突内可见斑片状长T2信号影。

2012年1月12日心血管外科特护记录：手术后当日入室，出室时间：2012年1月13日9:30。

长期医嘱单：开始医嘱时间：1月12日18:17：特级护理，禁食/qd，心电监护/qd，气管插管护理常规，吸痰护理/qd，呼吸机辅助呼吸/qd，持续呼吸功能监测/qd，肺动脉压和右心房压力监测/qd，动脉内压力监测/qd，动静脉置管护理/qd，动脉（采血）加压护理/qd，引流管护理/qd，一般物理降温/prn，动脉血气分析/prn。护士执行时间：20:15。

1月13日19:43：一级护理。             

2012年1月21日出院记录：诊疗经过：...术后患儿出现高热并意识不清。出院时情况：神志淡漠。

2012年1月31日CT检查报告单：两肺炎症；右侧胸膜局限性增厚。

2012年2月10日脑部MRI：脑萎缩。

2012年1月12日8:24:59：血气分析：PH7.43，PaCO228mmHg,PaO2226mmHg（30岁以下参考：90~100）,Na+148mmol/L,K+3.1mmol/L,Ca++1.06mmol/L,GLU5.9mmol/L,LAC1.4mmol/L,HCT26%;HCO3-18.6mmol/L,SB21.1mmol/L,BE-5.0mmol/L。2012年1月12日10:55:20：血气分析：PH7.47，PaCO229mmHg,PaO2267mmHg,Na+142mmol/L,K+4.0mmol/L,Ca++1.05mmol/L,GLU7.9mmol/L,LAC1.2mmol/L,HCT32%;HCO3-21.1mmol/L,SB23.5mmol/L,BE-2.6mmol/L。2012年1月12日18:24:58：血气分析：PH7.54，PaCO226mmHg,PaO2141mmHg,Na+143mmol/L,K+2.4mmol/L,Ca++0.97mmol/L,GLU21.8mmol/L,LAC1.8mmol/L,HCT31%;HCO3-22.2mmol/L,SB25.2mmol/L,BE0.3mmol/L。2012年1月12日19:20:00：血气分析：PH7.44，PaCO239mmHg,PaO2197mmHg,Na+146mmol/L,K+2.8mmol/L,Ca++1.2mmol/L,GLU5.3mmol/L,LAC1.9mmol/L,HCT33%;HCO3-26.5mmol/L,SB26.7mmol/L,BE2.2mmol/L。2012年1月12日22:02:43：血气分析：PH7.35，PaCO235mmHg,PaO258mmHg,Na+141mmol/L,K+3.6mmol/L,Ca++1.15mmol/L,GLU16.2mmol/L,LAC1.9mmol/L,HCT29%;HCO3-28.7mmol/L,SB26.7mmol/L,BE2.5mmol/L。2012年1月12日22:51:28：血气分析：PH7.41，PaCO240mmHg,PaO271mmHg,Na+145mmol/L,K+3.2mmol/L,Ca++1.06mmol/L,GLU10.4mmol/L,LAC2.1mmol/L,HCT31%;HCO3-25.4mmol/L,SB25.4mmol/L,BE0.7mmol/L。2012年1月12日22:57:31：血气分析：PH7.37，PaCO248mmHg,PaO297mmHg,Na+146mmol/L,K+3.2mmol/L,Ca++1.12mmol/L,GLU5.7mmol/L,LAC1.7mmol/L,HCT32%;HCO3-27.7mmol/L,SB26.4mmol/L,BE1.9mmol/L。2012年1月13日00:54:24：血气分析：PH7.40，PaCO241mmHg,PaO2314mmHg,Na+144mmol/L,K+3.6mmol/L,Ca++1.10mmol/L,GLU8.9mmol/L,LAC2.2mmol/L,HCT31%;HCO3-25.4mmol/L,SB25.4mmol/L,BE0.5mmol/L。2012年1月13日03:09:36：血气分析：PH7.42，PaCO236mmHg,PaO2309mmHg,Na+144mmol/L,K+3.8mmol/L,Ca++1.10mmol/L,GLU4.7mmol/L,LAC1.2mmol/L,HCT31%;HCO3-23.4mmol/L,SB24.4mmol/L,BE-0.8mmol/L。2012年1月13日5:52:46：血气分析：PH7.38，PaCO241mmHg,PaO2244mmHg,Na+142mmol/L,K+3.7mmol/L,Ca++1.14mmol/L,GLU7.0mmol/L,LAC1.0mmol/L,HCT30%;HCO3-24.3mmol/L,SB24.4mmol/L,BE-0.8mmol/L。

2012年1月12日19:30、20：30心血管外科特护记录：O2Sat100%；冰块物理降温。2012年1月12日20：30：物理降温，吸痰一次。2012年1月12日21：00：O2Sat100%；患儿烦躁，给予静安。2012年1月12日23：00：氯化钾泵入。2012年1月12日00：00：充分吸痰后拔除气管。2012年1月13日16：40~18:00：心率165次/分，患儿高热，目光呆滞，精神差。2012年1月13日18：30：血气分析：PH7.54，PaCO226mmHg,PaO2141mmHg,Na+143mmol/L,K+2.4mmol/L,Ca++0.97mmol/L,GLU2.18mmol/L,LAC1.8mmol/L,HCT31%;SB24.4mmol/L,BE0.3mmol/L。氯化钾0.5g/鼻饲。 

2、2012年6月28日XXX司法鉴定中心司法鉴定意见书（豫检司鉴中心[2012]临鉴字第92号）摘：

护理记录单：2012年1月13日9:10：患者在全麻下行“室缺修补术”术后第一天，今日由恢复室搬回病房，...遵医嘱给予一级护理。

科室意见：患儿出现了神经系统并发症，是与体外循环心内直视手术以及术后高热等因素有相关性。

分析说明：体外循环小儿心内直视术后发生缺血缺氧性脑病的主要原因是低血压或低氧血症所致。该患儿术后在恢复室监护不足15h就转入普通病房，在此期间出现了持续高热，低氧血症，神经系统并发症（缺血缺氧性脑病）。医方存在注意义务履行不充分，监护不力的过失行为。其过失行为与患者目前呈“去皮层状态”有因果关系。

三、检验过程

1、参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

2、本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

    根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，现分析如下：  

   （一）关于医方诊疗行为参与度

1、关于诊断

    胎儿早期，原始腔开始分隔，原始心室间孔的下方沿心室壁的前缘和后缘向上生长形成肌部及窦部室间隔。同时，房室管的前、后、背侧心内膜垫以及圆锥脊在生长发育中汇合，并与窦部间隔融合形成膜部室间隔。若室间隔各部分在交界处发育不好或融合不好，即可形成缺损。临床上将室间隔膜部缺损分为四种亚型，如缺损较小的单纯膜部缺损，缺损较大的膜周窦部型缺损、膜部嵴下型缺损等。本例而言，医方根据患者体征、心电图及超声检查结果诊断患者为先天性心脏病（室间隔缺损）符合诊疗常规。   

    2、关于治疗

   （1）内科治疗目的是治疗并发症为手术准备。绝大部分室间隔缺损病儿需要外科手术治疗。缺损较小的病例最佳手术年龄在2岁左右。左右分流量较大、症状比较严重的病例，在诊断明确后应立即接受闭合室间隔缺损的治疗，不受年龄限制。患者入院经医方明确诊断后，并于1月12日选择手术治疗方案(VSDR术)，符合诊疗常规。

   （2）在体外循环下修补先天性心脏病室间隔缺损手术已有近50年历史。其中膜周部VSD是最常见的类型(占80％以上)，它的解剖特点是距离主动脉瓣和三尖瓣较近，约1/3的病例伴有膜状膨出瘤（如超声所见“似形成膜部瘤”）。外科手术治疗常规在低温体外循环下闭合室间隔缺损。室间隔缺损直径较大者需要补片修补。依据送检手术记录（如手术步骤、手术时间及术中情况）分析，其手术本身未见医方存在明显违反诊疗常规之处。

   （3）关于围手术期。首先，充分的术前准备，积极的术中配合，加强术后监护，是保证患儿手术顺利、预防或减少并发症发生的的重要环节。ICU病房是针对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或有潜在高危因素的患者，通过连续、动态定性、定量病情，及时提供医学监护和救治技术。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。且ICU患者的“转入、转出”应遵循院内制定的相关规定（本案中ICU护士资格、ICU转入、转出规定尚需进一步核实）。

依据血气分析数据：2012年1月12日8:24:59：血气分析：PH7.43，PaCO228mmHg（参考值：35~45mmHg）,PaO2226mmHg（30岁以下参考值：90~100mmHg）(可因麻醉过程中或呼吸衰竭使用呼吸机所致）,BE:-5.0mmol/L，Na+148mmol/L,K+3.1mmol/L,Ca2+1.06mmol/L,均偏离正常值范围，提示存在呼吸性碱中毒（代偿期），医方未予完全纠正。1月12日18:20手术结束，18:24:5：PH7.54，PaCO226mmHg,PaO2141mmHg,K+2.4mmol/L,Ca++0.97mmol/L，存在异常，提示呼吸性碱中毒仍存在。18:30返回ICU病房，1月12日21：00：患儿出现烦躁，给予静安（不排除因对症治疗而掩盖病情）。1月12日10:55:20：血气分析：PH7.47，PaCO229mmHg,PaO2267mmHg,BE：-2.6mmol/L，均存在异常，提示患儿存在呼吸性碱中毒（失代偿期），对此，医方存在对其患儿酸碱平衡的诊治措施的监测不力之过失行为。

1月12日22:02:43：血气分析：PaO258mmHg，氧分压明显低于正常值，已达到“中度”缺氧程度，此时脑细胞从血液中摄取氧能力明显下降。22:51:28：血气分析：PaCO240mmHg,PaO271mmHg,仍然为轻度缺氧。1月12日22:57:31：PaCO248mmHg,PaO297mmHg,氧分压基本恢复正常。也即，从患儿术前至术后患儿出现烦躁期间，其存在酸碱平衡失调；自1月12日22:02:43至22:51:28近1小时，患儿处于明显缺氧状态，对此医方存在监护、诊治措施不力之医疗过失行为。

    2012年1月13日00:54:24：PaO2314mmHg,03:09:36：PaO2309mmHg,5:52:46：PaO2244mmHg。不排除因医方发现患儿之前较长时间处于缺氧状态后，系“主动”迅速大幅度提高氧分压。  

其次，①体外循环心内直视手术患者的脑栓塞以气栓和血栓为常见。此外，脂肪栓、钙质、纤维素或去泡剂、石蜡碎屑等均可造成脑栓塞。灌注期间人工心肺机失误，如泵管破裂，接头松动等均可发生气栓。此外，在体外循环并血流降温过程中，如体外血温和体内血温相差较大，则溶于冷血中的氧气可在温度较高的体内释放，形成气栓。②体外循环后出现意识障碍不少可由颅内出血所致。由于上下腔静脉引流不畅或颅内静脉阻塞，静脉压异常上升，可引起毛细血管破裂出血和脑水肿。③体外循环平均动脉压过高亦可引起脑血管破裂。最终可产生永久性的运动、感觉、智力等功能障碍。④弥漫性脑水肿可表现为烦躁、呆滞、嗜睡和昏迷。⑤科内医师会诊也认为患儿出现了神经系统并发症，是与体外循环心内直视手术以及术后高热等因素有相关性。⑥当患儿突然烦躁不安，常规可行超声心动图观察左心房是否有气泡回声，排除空气栓塞，若存在，则立即给予吸氧，阿托品或山莨菪碱提高心率，血管扩张药以改善冠状动脉灌注，必要时用镇静剂。1月13日9:10护理记录记载患儿已由ICU转至普通病房。

1月13日16：40~18:00：心率165次/分，患儿高热，目光呆滞，精神差（提示神经功能障碍）。1月18日脑部MRI平扫见双侧大脑半球及双侧基底节区多发稍长T2信号影（高信号影），DWI上弥散受限呈稍高信号影（水分子扩散受限）；左侧乳突内可见斑片状长T2信号影，基本证实脑部已形成缺血缺氧性影像学改变如脑梗亚急性期（红细胞的细胞膜破裂，正铁血红蛋白释放）。2012年2月10日脑部MRI显示已进展为“脑萎缩”。故此，不排除患儿脑部损害后果系因医方在体外循环和手术过程中出现的失误所致。

（4）长期医嘱单记载：开始医嘱时间：1月12日18:17：特级护理，禁食、心电监护、吸痰护理、呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能监测、肺动脉压和右心房压力监测、动脉内压力监测、动静脉置管护理、动脉（采血）加压护理、引流管护理、一般物理降温/prn、动脉血气分析/prn。护士执行时间：20:15。对于特级护理患者，医嘱下达时间为18：17，近2小时后（20:15）方开始执行医嘱，不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。

3、病历书写不规范，如病历记载的“2012年11月18日心脏彩超示”等。 

4、患者自身疾病情况

    患儿年龄尚小，对疾病、麻醉及手术打击的耐受能力相对较弱；开胸手术创伤大，其本身客观上存在一定的危险性，有报道显示手术死亡率达2％~5％。

综上所述，从血气分析数值、影像学片及患儿病情变化特点分析认为，患儿脑部弥漫性损害后果与X附属第一医院的诊疗过失行为之间存在直接因果关系，该医疗过失参与度建议拟80~99%为宜。

   （二）护理依赖、护理人数

    患儿XX目前脑部呈弥漫性、不可逆损害，已构成一级伤残，其护理依赖程度为全部（终生）护理依赖；护理人数建议为2人护理。

   （三）后续治疗费用

1、原则上，后续治疗费用应以实际发生的费用为准。

2、若经法医评估，则主要参照后续康复治疗及生活护理项目评估。参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》（卫生部规划教材）及《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》（中华医学会）相关内容分析：

   （1）肌张力高常可导致肢体痉挛。痉挛是中枢神经系统损害后而出现的以肌肉张力异常增高的症候群，痉挛会给患者带来很大的痛苦，妨碍自主运动功能的恢复。痉挛的治疗是综合性的，包括早期的预防体位、药物、运动、神经阻滞和手术等方面。使用抗痉挛药（具有中枢或周围肌张力降低作用）如地西泮、氯苯氨丁酸、妙钠等。用法：药量5mg，每日3次，连用3天，再改为10mg，每天3次，3天后根据痉挛控制情况可逐渐增加剂量，直至肌张力控制，又不影响肌力时为止，每日最大量不超过80mg。妙钠是一种周围性肌肉松弛剂，用法：50mg，每日3次。还可以采用“充气夹板”使痉挛肢体得到持续缓慢的牵拉，痉挛缓解。亦可配合“物理因子治疗”通过牵张反射和交互抑制原理降低肌张力。具体价钱可参照当地医疗机构执行价格证明。

   （2）关于二便功能障碍。二便功能障碍，常规需要长期（终身）使用尿不湿、护垫及湿巾，以减轻排尿、排便对局部的污染、浸渍及刺激，改善局部环境，减少泌尿系统、生殖系统得感染几率，预防压疮的形成。参照北京市劳动和社会保障局关于《工伤职工配置辅助器具管理办法》相关内容并结合本例患者实际情况，建议患者使用一次性尿片和一次性尿裤，配置标准为750元/月·人；一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。

   （3）关于压疮和褥疮。压疮和褥疮主要以预防为主。如减压坐垫、减压床垫（海绵床、气垫床、水床），其中防褥疮床垫1400元/个，更换一次/2年；防褥疮坐垫120元/个，更换一次/2年。一旦发生褥疮后需要消毒、使用促进其愈合的药物、采用物理疗法（紫外线、红外线、氦-氖激光或超短波理疗；每日1次，10次/疗程）以消除炎症、减少渗出和促进局部血液循环，有利于组织修复和再生。

五、论证意见

1、X附属第一医院医院对患者XX的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失与被鉴定人损害后果（去皮层状态）之间存在直接因果关系，医疗过失参与度建议拟80~99%。

2、患儿XX目前脑部呈弥漫性、不可逆损害，已构成一级伤残，其护理依赖程度为全部（终生）护理依赖；建议护理人数为2人。

3、后续治疗费用请参照“分析说明”中“后续治疗费用”逐项计算。

论证人： 王  鹏  法医学博士 

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

  二○一三年六月二十日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、说明 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-泌尿外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-小儿外科学分册，人民卫生出版社.

[5]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[6]KING T D,MII I N L Nonoperative closure of atrial defects. J．Surgery，1974，75(3)：383-384．

[7] LOCK J Eet al。Clamshell umbrella closure of atrial septal defects：initial experience  (abstract)l-J]．Circulation，1989，80(8)：550-552．

[8]殷秋阳，姜勇，白兴芹，等．婴幼儿先天性心脏病室间隔缺损围术期的护理EJ3．护理实践与研究，2006，3(4)：162．

[9]魏雁涛，王建清，王利．15 kg以下小儿室间隔缺损围术期的护理[J]．护理研究，2009，23(1C)：248—249．

[10]邵剑，张馨，黄璜．术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响[J]．中华护理杂志，2004，39(6)：401—402．

[11]王志红，周兰姝．危重症护理学I-M]．北京：人民军医出版社，2003：

[12]胡大一， 马长生.心脏病学实践2 0 0 2 一规范化治疗[ M ] ． 北京：人民卫生出版社，2 0 0 2 ：6 4 9.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、特别说明:

论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。