法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

  京法[2013]临审论字第034号

一、基本情况

委 托 人：广东X律师事务所 

    委托事项：1、死者XX发生交通事故时体内血液乙醇含量推断；2、若XX发生交通事故时处于饮酒状态，则当外力作用（如交通事故）致死时，饮酒是否对其死因存在影响；3、广州医学院XXX医院对XX的诊疗行为是否存在过失行为。

受理日期：2013年6月9日 

受理材料：1、道路交通事故认定书（Q交认字[2011]第00052号）复印件1份；2、题为“9.30怡海路交通事故相关情况的说明”复印件1份；3、F大学司法鉴定中心司法鉴定检验报告书（南方医大司鉴中心[2011]毒检字第1845号）复印件1份；4、2011年9月30日~2011年10月2日广州医学院XXX医院病人医嘱费用信息复印件1份；5、广东省医疗机构门（急）诊、住院收费收据（24532502）复印件1份；6、交通事故现场卫星图复印件。

委托日期：2013年6月9日～6月28日

    死    者：XX，男，身份证号：440222197310160919，住址：广州市海珠区怡乐路70号大院40号402房。

二、检案摘要

(一)案情摘要

    据送检材料载：2011年9月30日22时05分，XX驾驶无号牌自行车在怡海路发生交通事故受伤，经抢救无效于2011年10月1日死亡。为明确死者发生交通事故时体内酒精含量，现委托人委托我处对此予以文证审查、论证。

(二)文证摘抄

   (1)2011年11月23日道路交通事故认定书（Q交认字[2011]第00052号）摘：

交通事故时间：2011年9月30日22时05分。无号牌自行车使用人：XX，未登记。

   （2）2011年10月13日F大学司法鉴定中心司法鉴定检验报告书（南方医大司鉴中心[2011]毒检字第1845号）摘：

    鉴定材料：XX静脉血液5ml。检验结果：从送检的XX血液（样品编号：SF-20111013-18）中检出乙醇（酒精）成分，其含量为10.6mg/100ml。

   （3）2011年10月2日15:20、10月3日8:32广东省医疗机构门（急）诊、住院收费收据（24532502）摘：

住院日期：2011年9月30日，出院日期：2011年10月2日。

2011年9月30日~10月2日医院病人医嘱费用信息：20%甘露醇注射剂250ml×1，乳酸钠格林钠注射液500ml×1，0.9%氯化钠注射液100ml×1，氯化钠溶液500ml×1，万汶500ml×1。

2011年10月1日：复方氨基酸注射液250ml×1，乳酸格林纳注射液500ml×1，0.9%氯化钠注射液400ml×1，5%葡萄糖注射液750ml×1，七氟烷250ml×15。

   （4）2012年8月30日广州市公安局交通警察支队海珠大队“9.30怡海路交通事故相关情况的说明”摘：

...被害人XX事发后被送往医院抢救，10月1日凌晨2时许实施手术，10月1日中午死亡。

...交警海珠大队法医在尸检过程中未抽取XX心脏血。

三、检验过程

(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)对被鉴定人进行检验。

(2)本案特邀请公安部物证鉴定中心原毒化处处长张继宗研究员及北京某三甲医院临床专家参与研讨、会诊。

四、分析说明

   （一）XX体内血液乙醇含量推断

1、乙醇体内代谢规律

乙醇自饮用后2~5min开始入血，30~90min后血液中达最高浓度，6~13h各脏器含量最高，酒精代谢同其它大多数化合物代谢不同之处在于其氧化脱氢反应相当恒定，当达到一定血液浓度时（如0.1mg/ml），其代谢被饱和，代谢速率趋于恒量时，即呈零级代谢动力学过程。乙醇一般中毒剂量为75~80g，致死量为250~500g，致死血液中乙醇浓度4~5mg/ml。也报道血液中乙醇浓度仅为2.5mg/ml致死的案例。

2、交通事故中肇事时血液乙醇浓度回推算

   （1）本例交通事故发生时间为2011年9月30日22:05；住院费用清单显示入院治疗时间为9月30日（无具体时间点），说明是在22:05~24:00之间入院；死亡时间为10月1日15:00（委托人提供）；尸检时间为10月5日（据送检“9.30怡海路交通事故相关情况的说明”载：“海珠大队法医在尸检过程中未抽取XX心脏血”）；血液乙醇含量鉴定时间为10月13日。据此可知，血液抽取应在10月5日~10月13日之间。依常理，有条件情况下，血液乙醇鉴定一般均为“即抽即检”，据F大学司法鉴定中心司法鉴定检验报告书（南方医大司鉴中心[2011]毒检字第1845号）载：10月13日对XX5ml静脉血鉴定，则推测抽血时间为10月13日可能性最大。

本案而言，体内血液乙醇含量测定尚需考虑“尸体腐败”和“医疗介入”因素的影响：理论上，尸体组织腐败会产生极微量乙醇，但是产生乙醇的同时，平行的产生正丙醇。本次抽血检验未记载检出正丙醇，提示该例尸体抽血时未发生明显腐败（可因冷冻保存条件好），也即，可认为10月13日检测到的血液中10.6mg/100ml的乙醇含量主要系XX生前饮用含乙醇类物质所残留，而基本排除尸体腐败因素的影响。换句话说，10月13日检测到的血液中10.6mg/100ml的乙醇含量基本等同于10月1日15时许XX死亡后抽血检验的结果（在不考虑尸体腐败影响时，尸体内血液乙醇含量相对处于恒定）。

   （2）乙醇的体内代谢动力学符合非线性消除伴一级吸收的一室开放模型。当血液中乙醇浓度超过10mg/dl，酶反应饱和，乙醇消除不再随着浓度增加，呈零级代谢动力学过程。当血液中乙醇浓度较低时，乙醇在体内的消除转为一级动力学过程。血中乙醇清除是线性的，血液乙醇浓度（BAC）即可根据消除曲线回推。我国进行活体BAC推算主要参照数率统计结果-0.10mg/（ml· h）及Widmark公式：C=A/（W×r），C：血液中酒精含量（mg/ml）；W：体重（kg）；A：饮酒量（g）；r：Widmark因子（参照0.75~0.80）回推算。

本案9月30日22:05发生交通事故至10月1日15时许“抽血”（以上已阐明10月13日抽血基本等同于10月1日15时许抽血）已相隔17h，在认定分析结果时应考虑这一段时间酒精在内体的代谢情况，即，回推算。依据上述通用公式并结合案情回推计算得出，死者XX体内血液乙醇含量理论值为1.86mg/ml。

   （3）毋庸置疑，交通事故后送医院抢救，静脉输液者，因血液稀释、代谢加快及手术出血可使血液乙醇浓度大幅度下降或直接丢失。本例入院后经静脉输液近4000ml，接近于人体体内血液总量，其体内血液稀释程度显然较大，随着代谢物（二便）排出相应也较大；加之行开颅手术术中出血致血液内乙醇直接丢失等因素综合分析认为，死者XX于2011年9月30日22:05发生交通事故时，理论上体内血液乙醇含量为远大于1.86mg/ml。

   （二）若XX发生交通事故时处于饮酒状态，则当外力作用（如交通事故）致死时，饮酒是否对其死因存在影响

比照“国家标准GB19522-2004”中规定：驾驶员血中酒精含量大于或等于0.2mg/ml时，为酒后驾车；酒精含量大于或等于0.8mg/ml时，为醉酒驾车，则XX事故发生时属于醉酒状态。醉酒状态下遭受外力作用，易引起外伤性休克及死亡。具体理由如下：

    ①《法医毒理学》(国家统编教材)载：醉酒状态下遭受外力作用，易引起外伤性休克及死亡；脑外伤早期对乙醇敏感，可加重病情，加速死亡。研究表明：过量饮酒后机体抵抗力下降；颅脑损伤与饮酒状态并存时较单纯颅脑损伤预后更差，即使接受了及时、合理的救治。

    ②国家自然科学基金研究课题《酗酒促发外伤性蛛网膜下腔出血的生物力学机制及其量化法医病理学鉴定的研究》表明：饮酒后较轻微头颈部外伤即可引发蛛网膜下腔出血，其发生率约占“外伤性蛛网膜下腔出血”的87%，死亡率达50%以上。酒后蛛网膜下腔出血发生的机制包括：a.扩张脑血管可增加外伤破裂的敏感性；b.抑制凝血和脑血管收缩止血功能，促进破裂血管持续性大出血；c.增大脉压差，加速心率和血流；d.松弛颈部肌肉，颈部过度旋转和伸展，造成脑血管损伤；e.引起共济失调，减弱防御抵抗损伤的反应性；f.饮酒者比常人精神亢奋、易受激惹。

③另一关于《酒精促进外伤性蛛网膜下腔出血的生物力学机制》的研究指出：在司法鉴定实践中，时常遇见饮酒后，较轻微的暴力打击头面部引起致死性外伤性蛛网膜下腔出血的案例，引发死因分析和死亡责任关系问题的诉讼纠纷。饮酒作用下的外伤性蛛网膜下腔出血应为偶然条件致命伤。

④酒精对机体血液系统的毒理学效应：可引起血液成分及性状、凝血功能及血流动力学的一系列改变，从而加速血液流动、抑制凝血和脑血管收缩，促进破裂血管的持续性大出血，进而通过对脑干的急性压迫及化学性刺激而参与最终的急性死亡。

    根据以上理论，本案死者在过量饮酒基础上，即使在轻微外力作用下，也可能会共同导致脑出血而致呼吸心跳骤停。若经查证此次交通事故外力作用确为“轻微”或“较轻”，则其外力作用应系诱因或辅因，而非直接死因。

   （三）广州医学院XXX医院对XX的诊疗行为是否存在过失行为

    因委托人送检材料不全的客观限制，目前尚不宜做出医疗过失鉴定论证，即，“医疗过失行为”是否亦参与了死亡原因暂不宜评定。对此，建议委托人调取全部病历资料后另行评定。
五、论证意见

1、就现有资料推算，死者XX于2011年9月30日22:00发生交通事故时，体内血液乙醇含量为>>大于1.86mg/ml；

    2、XX发生交通事故时处于饮酒状态，对其死因存在影响；

3、因委托人送检材料不全的客观限制，目前尚不宜做出医疗过失鉴定论证，即，“医疗过失行为”是否亦参与了死亡原因暂不宜评定。对此，建议委托人调取全部病历资料后另行评定。
                    论证人：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

         北京京城明鉴医学科技

                                        二○一三年六月二十八日  

 

附件：1、部分参考文献；2、附表；3、附注

1、主要参考文献

[1]卓先义.血中酒精浓度的回推算研究,中国法医学杂志，2010.

[2]Neuteboom W;Jones A W Disappearance rate of alcohol from the blood of drunk drivers calculated from two consecutive samples-what 

   do the results really mean 1990(1-2).

[3]Seidl S;Jensen U;Alt A The calculation of blood ethanol concentrations in males and females ,2000(1-2).

[4]Simic M;Tasic M The relationship between alcohol elimination rate and increasing blood alcohol concentration-calculated from two 

  consecutive blood specimens, 2007(01).

[5]Widmark E M P Principles and applications of medicolegal alcohol determination 1981.

[6]Alha A R Calcium chloride and alcohol-effect of therapeutic doses of calcium chloride on the  clinical stage of alcoholic intoxication and   

  on blood alcohol 1951(02).

[7]Jones A W;Andersson L Influence of age,gender,and blood-alcohol concentration on the disappearence rate of alcohol from blood in 

  drinking divers 1996(06).

[8]沈敏，法医毒物司法鉴定实务，司法部司法鉴定管理局.

[9]黄光照，麻永昌.中国刑事科学技术大全-法医病理学，中国人民公安大学.

2、附表

 血中乙醇浓度与机体反应的关系

乙醇 浓度（mg%）	最小服 入量（ml）	机体反应
50	70	精神愉快，飘忽感、驾驶技能下降
100	140	兴奋、脸红、语无伦次、喜怒无常、盲目自信、交通肇事的可能性增加
150	210	激动、吵闹、口齿不清、判断力下降、很容易发生肇事
200	280	动作不协调、意识紊乱、舌重口吃、恶心
300	420	麻醉状态、进入昏迷、呕吐、易吸入性窒息
400	560	昏迷、呼吸有鼾音，体温下降
450	630	深度昏迷，可因呼吸中枢麻痹而死亡

3、附注

   （1）国家标准GB19522-2004中规定：驾驶员血中酒精含量大于或等于0.2mg/ml时，驾驶机动车为酒后驾车；酒精含量大于或等于0.8mg/ml时，驾驶机动车为醉酒驾车。

   （2）一般讲，乙醇中毒是指由于饮酒造成的一种神经、精神障碍。乙醇的主要毒理作用是抑制中枢神经系统，根据电生理的研究，乙醇首先对脑的最高整合功能产生抑制作用，大脑皮层功能活动的某些皮质下结构（高位脑干结构）失去整合抑制能力，出现脑反射亢进，身体稳定性、协调性、运动能力和知觉力降低；再发展至影响高级神经活动，表现为分辨力、记忆力、洞察力减退或迟钝。随着乙醇量的增加，抑制作用扩散至大脑皮层和其它脑干、脊髓和丘脑，饮酒者的言语、判断力、视觉感觉均明显失常，各种动作无法圆满完成，分辨力、注意力等进一步减退，甚至丧失。严重者可失去知觉进入昏睡或昏迷状态，并可因延脑呼吸中枢严重抑制而死亡。