{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}据送检材料载：2022年9月21日，李某驾驶小型轿车搭载被害人SS（坐副驾）行驶时，遇到四名辅警驾驶警车巡查酒驾，李某为躲避巡查，与道路北侧房屋发生碰撞，李某与SS受伤，凌晨2:40左右李某、SS被送到A医院，急诊科医生发现车中还有一人（SS），询问了为什么不能下车帮忙，但是未对SS本人进行任何询问、检查。4:30左右SS诉胸痛，要求做胸部CT，4:40左右初步检查提示患者胸腔大量积液、考虑血胸，医院建议转院治疗。04:55患者检查结束后轮椅推入急诊科抢救室，测血压81/51mmHg，心率110次/分，患者面色苍白、四肢湿冷，考虑低血容量休克，立即开通二组静脉通路，补液抗休克对症治疗。05:04胸部 CT回报: 左侧大量胸腔积液(血胸); 左肺下叶不张; 左肺上叶创伤性肺炎;纵隔损伤;左侧第3、5、6、7肋骨骨折。向陪同人员交代病情，病情危重随时出现心脏骤停，陪同人员表示了解病情，5:08由120转上级医院。转院途中，于5:28时突发心脏骤停，意识丧失，颈动脉无搏动，瞳孔散大、对光反射消失，呈叹气样呼吸，立即给予胸外心脏按压，简易呼气器辅助通气，肾上腺素1mg静脉注射，持续抢救，于约5:55时送至B医院。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《民法典》、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及《临床诊疗指南》《专家共识》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。1.医师应根据其问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的规范的门急、诊病历，门、急诊病历由首诊医师及时完成，包括急诊留观记录。患者入院不足24小时的，书写24小时入出院记录。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.道路交通事故受伤人员院前救治及入院诊治过程的一般原则及对医方诊疗行为的评价①道路交通事故受伤人员诊疗原则：首要的是伤情的早期判断。道路交通事故的人员创伤多为多部位、多脏器损伤，伤情多较严重，伤死率较高。专业的医务人员首先根据伤员的伤情做出“早期判断”，对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个“全面”掌握，尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化，注意呼吸道是否通畅，呼吸运动是否有力，血压是否下降，脉博是否快速、细弱等，以便快速急救。②发生交通事故时，一般前排乘坐人员受伤较后排为严重，常见损伤类型为闭合性损伤，如挤压、震荡致闭合性内脏损伤。左侧胸部损伤可出现肋骨骨折、肺挫伤、脾破裂等。体格检查创伤的检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检查受伤部位和其它方面的变化的原则进行。伤情初步估计：重点观察伤员的呼吸、脉搏、血压、意识、体温等方面的变化，初步分析判断伤情；重点检查受伤部位：头胸腹部，尤其是闭合性损伤容易遗漏并延误病情，闭合性损伤除了常规物理检查外，还需借助辅助检查包括影像学检查、超声检查、诊断性穿刺及手术探查等。基本原则为边抢救、边诊断、边治疗，不失时机的救治伤员。③胸部创伤是导致严重创伤患者死亡的重要因素,院前早期急救至关重要。由于胸部创伤院前伤情往往难以评估,以及因缺乏致命性胸部创伤的“典型”临床征象而常常得不到及时处理,严重影响患者预后。胸部创伤院前快速评估，评估内容：采取SAFE路径采取院前急救，采取ABCDE顺序进行伤情评估，首要的物理检查方法就是“望诊”。在现场或院前评估时,望诊重要,但易忽视。包括:①呼吸频率和呼吸模式,这一指标常常是病情恶化的首要征象,需间隔一定时间后重复评估;②胸壁伤口(特别是吸吮性胸部伤口)或胸壁擦挫伤;③双侧胸廓活动是否对称、呼吸动度是否减弱,警惕伴反常呼吸的连枷胸或部分胸壁连同腹部运动的情况。一侧胸壁膨隆伴呼吸动度减弱提示张力性气胸等,呼吸动度减弱也可由疼痛、气胸或血胸引起。据送检材料所载内容，凌晨2:40左右李某、SS被送到A医院，急诊科医生发现车中还有一人（SS），询问了为什么不能下车帮忙，但是未对SS本人进行任何询问、检查。SS胸廓塌陷（提示多发肋骨骨折）应伴有明显疼痛，依据常理分析，在意识清醒状态下，会在第一时间向医生主诉其临床症状，除非其已处于意识障碍，无论是前者（若确已向首诊医师主诉），还是后者情形，医方均未于第一时间按照上述急诊流程进行操作，不符合临床诊疗常规，存在医疗过错行为。直至约1小时候（4:40）后再行胸部CT检查时，已示大量胸腔积血，提示医方上述医疗过错行为可导致病情的延误诊断。车祸外伤患者以闭合性损伤为主，头颅、胸腔、腹腔的损伤，或者多发损伤，易被骨折疼痛掩盖，询问病史及查体一定要仔细，避免漏诊误诊。①一定要注重创伤急救的白金时间10分钟和黄金时间1小时。在患者创伤早期,如果在多发伤ABC-DE 制度下,实行医生、护士分工配合的程序对患者进行救治，多发伤患者的病死率以及并发症将会大大降低,同时,病人的住院时间也得到缩短。对于突发疾病的患者来说，从伤病发生到救援人员赶到现场的时间是“黄金救命时间”，包括黄金救援10min。②肋骨骨折一般由直接暴力或间接暴力所致，临床上最常见的肋骨骨折是由前后方向挤压胸部时，在腋中线处发生骨折。亦有暴力打击在前(后)胸部而骨折发生在后(前)胸部者。肋骨骨折最常发生于第4～7肋骨，可单发或多发，亦可一骨多发。临床表现典型，骨折断端移位明显者诊断较为容易。③非穿透性心损伤又称闭合性心损伤或钝性心损伤，是胸部特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和（或）功能受到破坏，多由交通事故、挤压、坠落等压缩性暴力或高速减速引起，在钝性胸部损伤中发生率可高达25%。钝性心脏损伤可引起大量失血、心脏填塞、心律失常等，心脏破裂者伤情重、发展快、后果严重，而心脏震荡和心肌挫伤常因伤情复杂，心脏损伤症状表现不典型而被忽视，一旦发生迟发型心脏破裂、心律失常等，常措手不及或不明原因死亡。④胸腔积液量大出现压迫症状时，紧急性穿刺抽液。浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达42%。由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁多发生在前胸壁。后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷;呼气时胸膜腔内压增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。X线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。⑤治疗原则：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。尽快消除反常呼吸运动，根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。有低氧血症者，如PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)，肺内分流≥25%的患者，应行控制性机械通气。连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。如上所述，胸廓塌陷提示肋骨骨折几乎根据物理检查即可明确诊断，而多发肋骨骨折伴有断端错位者，除了因胸腔积血对心脏、肺脏出现压迫症状外，形成心包填塞致死，亦可因肋骨断端刺破胸膜导致张力性气胸短时间内出现呼吸窘迫致死。4:40左右初步检查提示患者胸腔大量积液、考虑血胸，提示患者病情呈进展性发展，且随时可能因上述某种因素危及生命，应紧急对症处理，不符合转院条件，不应盲目转运。综上所述，结合当时当地医疗技术水平，A医院对SS的抢救治疗过程存在违反相关的急诊诊治流程并存在延误救治的医疗过错行为，该患者当时病情不符合转院条件，其存在不当转院的医疗过错行为；该医疗过错行为与SS的死亡结果之间存在一定因果关系，原因力大小建议为“次要”作用；因未行系统解剖，故推断性分析认为仅就SS多发肋骨骨折、胸腔积血一般情况并非绝对致命伤，如抢救及时、抢救措施得当可以避免死亡的后果。 |
