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据委托人称及送检材料载：2023年7月12日SS主因体检发现颈动脉狭窄就诊于A医院，7月24日行左颈动脉内膜剥脱术，后出现脑梗，2023年12月7日死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。参照依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《司法鉴定程序通则》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《人身损害与疾病因果关系判定指南》以及《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗护理技术操作常规》、《病历书写基本规范》、《医疗质量安全核心制度要点》、《医疗损害司法鉴定指南》等相关法律、行政法规、部门规章、诊疗规范、指南、专家共识、教材、专著，遵循法医学、医学科学理论并结合临床实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。1.颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查（如首选的方法超声，金标准DSA，MRA，CTA）的结合来确立。患者于2023年7月12日入院后，医方根据其主诉、现病史、体格检查及既往（2023年3月26日）CT结果，作出确诊诊断、术前诊断，未于本次再行如上所述的辅助检查及告知，其诊疗行为缺乏严谨性，不能排除数月后患者颈动脉狭窄程度存在变化的可能性（包括颈动脉远端是否有钙化性狭窄、颈动脉分叉位置是否过高等），进而影响对本次治疗方案的科学指导作用。2.《颈动脉狭窄诊治指南》无症状性颈动脉狭窄是指：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。CEA（颈动脉内膜切除术）手术绝对指征:有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征:①无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;②无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态;③有症状性颈动脉狭窄,无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%等。禁忌证包括慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者。首先，根据本例患者主诉及现病史的描述，其符合无症状性颈动脉狭窄；其次，送检病历中颈动脉狭窄程度具体数值不详；其中，左侧椎动脉V1段及部分V2段闭塞，术中见颅内外多发动脉闭塞，依据上述CEA手术适应证及禁忌证分析，医方选择CEA术并无绝对适应证，尚无详细病历资料表明其存在相对适应症及医方履行相应知情告知义务；左侧椎动脉V1段及部分V2段闭塞考虑为CEA手术的禁忌证，患者当时病情亦可选择非手术治疗（降压治疗、糖尿病治疗、降脂药物治疗及抗血小板和抗凝治疗），故认为，医方诊疗行为不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。3.CEA术麻醉包括全麻与局部麻醉，各有优缺点，二者对于患者的预后并无统计学意义的差异，因此，医方在选择麻醉方式时应告知替代方案为宜。4.围术期药物治疗推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)，降低血栓形成机会，不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长 1.5 倍以上，术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。审阅送检病历，分析认为，医方在围手术期对于患者血栓预防方面、BP个体化管理及血流动力学监测方面欠规范。术后患者出现脑梗可能的医源性原因包括术中或术后低血压、术中操作导致斑块脱落急性血栓形成、围手术期抗凝不足等。综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，并考虑到患者自身疾病等因素，分析认为，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系；原因力大小建议为“次要～同等”作用。1.对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险;其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mm Hg,耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平;降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性。患者于2023年9月6日就诊入院时，BP145↑/76mmHg～160↑/90mmHg，124/60↓mmHg、113/53↓mmHg、107/56↓mmHg，9月7日舒张压57mmHg～9月26日舒张压58mmHg波动，医方在诊疗计划中关于BP监测、治疗缺乏详细指导方案，患者入院后血压在异常值波动较大，较长时间不能控制于目标值，不利于重要脏器的功能康复，提示医方在对于血压控制方面存在控制不力、治疗欠规范之处。2.肺炎是我国住院脑卒中患者最主要的并发症，发生率为10.4%～34.6%，死亡率较高。缺血性卒中在卒中单元肺炎发生率约为8%。其发病机制与卒中引起的机体功能障碍密切相关，有其独特性，卒中后意识水平下降、吞咽障碍引起的误吸、吞咽与呼吸运动的协调性下降、食管下段括约肌松弛易使鼻咽部、口咽部的定植菌、分泌物及食物误吸至肺内发生肺炎；以及卒中后诱导的全身免疫抑制状态被认为是引发卒中后肺炎最主要的发病机制。故积极规范预防对其预后有重要意义，常规预防护理措施主要包括早期吞咽筛查（如WST试验评估）、吞咽困难的治疗（包括吞咽康复训练、针灸治疗）、口腔卫生管理（如冲洗时刷牙）、气道（防止隐形吸入和显性吸入；对于人工气道患者建议每隔6-8h重新测量气囊压力，及时吸引清除气囊分泌物）及饮食管理。同时，《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》也强调了喂养管理、吞咽管理对于肺炎预防的重要性，包括卧床时床头抬高30-45°，气道湿化、排痰训练（卒中后呼吸系统感染气道管理专家指导意见）。审阅送检材料，分析认为，医方在预防患者在发生肺炎方面以及规范化治疗方面（肺部灌洗培养出铜绿假单胞菌，提示为院内感染；应动态评估疗效和铜绿假单胞菌的耐药状况，并及时调整用药方案；重视气道廓清、改善氧合、营养支持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗）所采取的措施欠充分、规范（严格执行《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治中国专家共识》）。3.所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中早期患者尽可能进入卒中单元进行治疗。若就诊医院不具备卒中单元或卒中康复单元时，建议及时告知患者及家属利弊风险为宜。4.饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3～1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价。吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行。VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化。吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况。不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（大于4周）建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。审阅送检材料，分析认为，医方在关于患者吞咽功能筛查、评价以及怀疑误吸时采取针对性措施欠积极、有效。5.老年肾功能不全患者的用药原则包括:①评估肾功能及其病理生理状况,了解相关药物的药代动力学和药效动力学特点，并熟悉老年患者的适应证和禁忌证:②慎用或忌用肾毒性药物:③治疗药物尽可能简单;④小剂量起始用药,逐渐增量，许多药物初始剂量应设定在正常成人剂量的一半左右(危及生命的紧急情况除外);⑤根据肾功能调整给药剂量和给药间隔:⑥定期评估肾功能:⑦密切监测疗效和不良反应,根据疗效和不良反应及时调整治疗。抗菌药物是造成药源性肾损伤的主要药物，约占药源性肾损伤的30%～40% ；其次为利尿剂、中药、非甾体抗炎药。临床必须用药时，注意用药剂量的调整并及时履行知情告知义务。ACEI或 ARB类药物是老年合并基础疾病( 如心脏病、蛋白尿) 患者降压的常用药物，在肾功能不全患者中ACEI类药物需要减量。审阅送检病历资料，分析认为，医方在使用抗菌药物（如硫酸阿米卡星）、抗癫痫药物（如左乙拉西坦等）以及利尿剂（如呋塞米）的替代方案及必须使用抗菌药物时对于患方告知义务（如肾功能的损害或加重）履行欠规范。综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，并考虑到患者自身疾病及未行尸检等因素，分析认为，B医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系；原因力大小建议为“轻微～次要”作用为宜。
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