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一、案情摘要

据送检材料载及委托人述：SS于2022年9月25日突发晕倒伴意识不清3.5小时，心肺复苏术后1小时入院，经临床救治，于2022年10月9日呼吸心跳停止，临床死亡。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。

二、技术规范

参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《脑死亡判断标准与技术规范》、《脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》、《脑死亡判定实施与管理：专家指导意见》等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合专家意见，现分析如下：

（一）根据本例患者发病时临床诊断及病情分析，其具备发病后短时间内（如48h）出现脑组织不可逆损害（脑死亡）的病理学基础，具有脑死亡的先决条件。

原发性非创伤性脑实质损害具有很高的死亡率，预后极差。弥漫性脑水肿会引起颅内压升高，致脑内血管受压继发脑灌注量减少，MRI成像结果显示脑组织损害区域在1～5小时内可测得脑血流量减少70～80%，同时由于血脑屏障破坏、凝血级联反应、神经炎症、氧化损伤和细胞死亡等病理生理机制，也使脑组织出现缺血缺氧性改变。

本例患者突发呼吸心跳骤停经心肺复苏术后，临床诊断为缺血缺氧性脑病，CT示脑水肿，神经源性休克等，病因诊断明确，此类疾病客观上，死亡率高、预后极差，同时，可排除如一氧化碳中毒、毒物中毒等可逆性昏迷。

《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载：心跳停止使得心脏不能将血液搏出以供脑及全身的需要，故临床表现为突然意识丧失和颈动脉、股动脉搏动消失。脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5minATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织出现不可逆损伤。

依据病历所记载时间推断：本例患者约于2022年9月25日7时10分许发病（突发意识不清，无意识状态）→8:08许开始心肺复苏→8:37心跳复苏、无自主呼吸。显然，其脑血流停止（主因心跳停止）时间远超6min，脑组织已在较长时间处于缺血、缺氧、缺能状态，其具有导致短期内脑组织不可逆损害（包括脑干在内全脑功能不可逆转的丧失）的病理基础。

（二）本例患者发病后的临床症状和体征等主要指标基本符合脑死亡的常规临床判断标准

脑死亡临床判定指标：①深昏迷（意识障碍）； ②脑干反射消失；③无自主呼吸，靠呼吸机维持通气。

首先，依据病历所载患者生命体征：患者自入院前到9月27日（48小时内）直至10月9日宣布临床死亡期间，病程记录均记录为神志昏迷。其次，患者自发病至死亡期间，均未见其存在自主呼吸，靠气管插管接呼吸机辅助维持呼吸。再次，脑干反射中的瞳孔对光反射自发病至死亡期间均呈反射消失状态。且瞳孔散大固定往往意味着预后差，特别是双侧瞳孔散大固定，也意味着脑疝的发生，提示脑干功能衰竭。研究证明，发生瞳孔散大的患者由于基底动脉受压致脑干的血供严重减少，可引发全脑灌注不足，处于低灌注状态。一篇文献记载了90例双侧瞳孔散大固定患者的研究，虽经积极抢救的患者最终全部死亡。杜金鹏在《急性颅高压缺血缺氧性脑损伤致脑死亡CTA二例并文献复习》中载明“本文中两例患者因外伤和非外伤性因素诱发颅内血肿致颅压升高引起缺血缺氧性脑损伤，并且均已同时表现出深度昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸，符合临床中广义上脑死亡的诊断标准”。以上脑死亡临床判定标准基本全部符合。

（三）确认实验 

包括短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）、经颅多普勒超声（TCD）及EEG（电静息）。临床实践中，除非特殊情况如器官捐献或用于科学研究时须临床进行确认试验，针对临床一般病例而言，并不常规行上述系列确认试验，且在一般级别医院尚不全具备上述试验的技术条件，客观上具有难以实现的情形。

（四）本例患者同时亦具备脑死亡后常见的临床表现

脑死亡后常见的体温调节障碍是低体温,其缘于下丘脑体温调节功能衰竭。脑死亡后常见的心脏传导功能障碍是心律不齐,其缘于心房和心室传导障碍,或继发于“儿茶酚胺风暴"的心内膜下心肌细胞坏死、低血容量和强心药物副作用等。心脏停跳前的终末节律最常表现为心动过缓和心室颤动。脑死亡后常见的循环功能障碍是低血压，其缘于下丘脑功能衰竭、心肌收缩力下降、外周血管不可控舒张以及血容量下降等。脑死亡后常见的肺功能障碍是神经性肺水肿并发低氧血症,其缘于脑死亡后数分钟内“儿荼酚胺风暴”,表现为全身血管收缩,血管阻力增加,左心室输出量减少,肺静脉压力升高,跨肺毛细血管静水压升高。脑死亡后常见血液系统功能障碍，如凝血障碍、血小板减少等。

本例患者除了呼吸机辅助维持呼吸和血氧饱和度以及联合升压药持续泵入维持血压外，其生命体征续惯出现低体温、心率缓慢、低血压、凝血功能异常等。

综上所述，根据医学一般理论，并结合本例患者原发性脑功能障碍（弥漫性脑水肿、缺血缺氧性脑病）致长时间呼吸、心跳停止（脑组织需氧、需能反应停止）特点，其具备发病后短时间内（如48h）出现脑组织不可逆损害（脑死亡）的病理学基础，具有脑死亡的先决条件；本例患者发病后的临床症状和体征等主要指标基本符合脑死亡的常规临床判断标准以及脑死亡后常见的临床表现，以上基本符合脑死亡判定的先决条件及临床判定指标，故推断性认为，SS于发病后48小时内业已存在不可逆的脑组织损害，即，其于2022年9月25日发病后48小时内即出现了脑死亡状态。