法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第027号

一、基本情况

委 托 人：上海市海达律师事务所

委托事项：1、XXX大学附属医学院肿瘤医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（主要系指颈部二次手术、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下及其相应合并症）之间是否存在因果关系；2、伤残等级；3、休息期、护理期、营养期；4、是否存在医疗依赖。

受理日期：2013年5月10日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托函原件1份；2、上海市第一人民医院体检中心《健康体检报告》复印件1份；3、XXX大学附属医学院肿瘤医院XXX门诊就医记录、住院病历（病案号：284203）复印件各1份；4、上海市基本医疗保险门急诊就医记录册复印件1份；5、上海交通大学医学院附属瑞金医院XXX门诊病历、化验单复印件各1份；6、上海中医药大学附属曙光医院、迎博卫生中心XXX检验报告复印件各1份；7、北京协和医院XXX门诊、B超病历复印件各1份；8、中国医学科学院肿瘤医院XXX门诊病历、住院病历（病案号：992680）复印件各1份；9、题为“患方表述意见”、“XXX大学附属肿瘤医院”、“XXX与XXX大学医学院附属肿瘤医院医疗纠纷争议”、“关于患者XXX医疗事件情况说明”复印件各1份。

委托日期：2013年5月10日～7月8日

患    者：XXX，男， 汉族，身份证号：310102xxxXX，住址：上海市浦东新区昌里路。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2010年4月26日于上海市第一人民医院体检中心体检时发现左侧甲状腺结节，7月26日就诊于XXX大学附属肿瘤医院（以下简称“医方”），7月28日行左甲状腺腺叶切除术；右甲状腺癌根治术。病理诊断为左甲状腺结节腺肿，右甲状腺癌。2010年8月2日出院。2011年7月8日于北京协和医院会诊。2011年7月21日于中国医学科学院肿瘤医院行甲状腺右残叶切除术。现委托人认为医方对XXX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对XXX大学附属医学院肿瘤医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2010年4月26日上海市第一人民医院体检中心健康体检报告单摘：

左甲状腺结节。建议随访。

2、2010年6月25日、7月26日~8月2日XXX大学附属医学院肿瘤医院XXX门诊就医记录、住院病历（病案号：284203）摘：

2010年6月25日超声多普勒检查被告：右侧甲状腺下极囊实性结节伴钙化（K不完全除外）；左侧甲状腺囊实性结节（良性病变可能）；两侧颈部未见明显占位。

术前（操作前）同患者或家属谈话记录：术前诊断：1、右甲状腺癌？2、左甲状腺腺瘤？拟定手术:右甲状腺癌根治术。

术中、术后可能发生的问题：甲状腺或甲状旁腺功能低下。

2010年7月28日手术记录：手术名称：1、左甲状腺腺叶切除术；2、右甲状腺癌根治术。

手术经过：再行右甲状腺癌标准根治术，沿带状肌下缘游离右甲状腺外侧，...在颈总动脉内侧清扫气管旁淋巴结，上方至环状软骨，下方达锁骨下动脉，沿气管前游离清扫气管前淋巴结，下方清扫至胸骨切迹以及胸腺上缘。沿气管表面逐步游离右甲状腺及峡部，超声刀离断，残端予以缝扎。

    术后诊断：左侧结节性甲状腺肿；右侧甲状腺癌根治术。

    临床病理诊断报告书：标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右Ⅵ区淋巴结清扫术标本。

2010年6月25日XXX大学附属肿瘤医院血清：FSH0.87（0.35~4.94）。2010年9月7日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院血清：FSH3.03（0.35~4.94），2010年12月14日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院血清：FSH15.49（0.35~4.94），2010年12月30日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH15.49（0.35~4.94），2011年1月26日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH7.41（0.35~4.94），2011年2月24日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH6.23（0.35~4.94）。

上海市恶性肿瘤病例报告报告卡：病理学类型：右甲状腺乳头状癌。

出院小结：出院医嘱：3月后门诊随访；院外内分泌治疗（优甲乐片，50µg*200^#，75ug/次·天；注意监测血糖情况）。

2011年2月1日就医记录：建议心内科评估优甲乐对心脏毒性。

7月29日临时医嘱：优甲乐（200^#,2^#，P·0，qd）。

2、2011年1月13日瑞金医院XXX门诊病历摘：

术后一月甲功正常，后开始气短、失眠、耳鸣、乏力、腹胀、便秘。2010年12月14日甲功TSH22.97，TG5.13，增加L-T4100ug/d。PE：身高168cm，体重71kg。Rx：L-T4：2¼片（112.5ug/d）早空腹P·O。

3、2011年7月11日、2011年9月19日~2011年9月29日中国医学科学院肿瘤医院XXX门诊病历、住院病历（病案号：992680）摘：

现病史：...现复查见右残叶密集中回声。体格检查：颈部术后改变，及胸骨上窝一肿大LN0.5×0.5cm，韧；活动可。

2011年7月11日病理会诊报告单：原医疗机构名称切片号及诊断：XXX大学附属肿瘤医院：编号：10-13110HE×4，部位：甲状腺。病理诊断：甲状腺乳头状癌；结节性甲状腺肿；少许甲状旁腺组织。

2011年7月12日超声诊断报告单：检查所见：甲状腺左叶、峡部及部分右叶术后，残留右叶大小约1.3×0.9cm。

入院记录：主诉：甲状腺癌外院术后近两月。

现病史：...术后病理示：甲状腺右叶甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径0.9cm，甲状腺左叶结节性甲状腺肿伴囊性变。右颈Ⅵ区小块甲状旁腺及脂肪组织，未见恶性证据。术后复查发现甲状腺右叶有部分残留，拟行¹³¹碘治疗，治疗前发现右侧气管食管沟有可疑肿大淋巴结，建议手术治疗，遂来我院。

辅助检查：颈部CT：甲状腺大部分切除术后改变，右残叶小。双侧颌下及左侧颈上深组见多个淋巴结。

2011年9月21日甲状腺手术记录：手术名称：甲状腺右残叶切除术，右Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区清扫。

术中所见：甲状腺右叶，喉返神经喉上方可见残留少量腺体。未见甲状旁腺。术中冰冻病理回报：未见转移癌。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

   （一）关于对医方诊疗行为的评价

1、医方行右甲状腺癌根治术的手术切除范围不符合诊疗常规，存在过失行为。

   （1）手术是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结彻底清除。部分和局部切除肿物是不合理的手术方式，不应采用。对于乳头状癌中的微小癌（癌结节直径小于1cm），可行甲状腺次全切除，包括甲状腺患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除。即便是近全甲状腺切除，也仅保留甲状腺双叶后包膜前邻近喉返神经的少许组织。

    本例中，医方诊断为右甲状腺癌；左甲状腺腺瘤，拟定手术为左甲状腺腺叶切除术，右甲状腺癌根治术。术后患者在中国医学科学院肿瘤医院行颈部CT示“甲状腺大部分切除术后改变，右残叶。双侧颌下及左侧颈上深组见多个淋巴结”，于2011年9月21日行甲状腺右残叶切除术+右Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴清扫，术中见其甲状腺右叶残留等。依此证实XXX大学附属肿瘤医院所施行的实际手术操作与术前拟定的手术方案及“临床病理诊断报告书所载标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右Ⅵ区淋巴结清扫术标本”不完全一致，违反了诊疗常规，其诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者XXX颈部行二次手术治疗之间存在直接因果关系。

   （2）在甲状腺乳头状癌清扫气管食管沟淋巴结（VI 组）时，甲状旁腺不易与淋巴结区分，易误伤甲状旁腺致患者手术后手、足抽搐等。尤其是甲状腺上极的手术空间较小,甲状腺手术时上旁腺易被误切,故强调在切除上极时一定要先分支结扎切断上动脉的峡支和前支,仅留后支,这样不仅可使上极逐渐变细便于以后的操作,还可减少离断上极时的出血,便于寻找和保护上旁腺。同时可采用一些附注方法如卡纳琳染色（可以特异性地使淋巴结染色，避免手术时甲状旁腺的损伤）；亚甲兰染色（注射于甲状腺被膜后，可清晰看到被兰染的淋巴结并完全切除，保留非兰染的甲状旁腺组织，故能有效避免清扫Ⅵ区淋巴结时误伤甲状旁腺）等。

    本例中，医方在手术记录中载：...先行左甲状腺腺叶切除术，...注意保护上、下甲状旁腺及喉返神经；再行右甲状腺癌标准根治术，注意保护下甲状旁腺和喉上神经，...暴露并保护下甲状旁腺及左喉返神经。而2011年7月11日中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告显示XXX大学附属肿瘤医院病理切片（编号：10-13110HE×4）见“甲状旁腺组织”，证明医方保护甲状旁腺措施不力，存在误切甲状旁腺组织之医疗过失行为。该医疗过失行为与患者术后表现的甲状旁腺功能低下之间存在一定因果关系。

    2、医方为患者术后使用优甲乐的剂量不符合药物使用说明，存在过失。

    实验与临床研究已经证实, TSH 是促进甲状腺组织增生的重要因子, 它能刺激甲状腺细胞的生长, 组织增生及DNA 的合成, 甲状腺细胞过度增生分裂从而导致癌变。临床上应用甲状腺片抑制TSH 分泌, 可以控制和预防甲状腺癌的复发；早期给予足够量的甲状腺干制剂通过对垂体前叶的负反馈作用可使转移灶缩小；同时起甲状腺切除术后替代治疗的效果。定期测定患者血中甲状腺激素水平，促甲状腺激素（TSH）恢复正常前每月至少复查1次，正常后每3个月复查1 次。原则上，优甲乐（左旋甲状腺素）个体日剂量应根据实验室以及临床检查来确定；实践中常规为，甲状腺全切术后服用剂量为150~300µg/次·日。糖尿病史可影响优甲乐的吸收，常需要增加药量。

    综合医方的出院医嘱（优甲乐片，75ug/次·天）、术后血液FT3、FT4、TSH监测结果（如2010年12月14日、12月30日TSH结果明显异常）及患者术后临床表现（甲状腺功能低下）分析认为，医方的医嘱剂量明显低于正常使用剂量，可导致替代治疗效果差并出现上述心悸、胸闷等临床表现。对此，医方存在医疗过失行为。

3、患者术后病理可见部分甲状旁腺组织，并出现甲状旁腺功能低下时，医方未履行积极告知义务，其存在医疗不足。

   （二）伤残等级

1、患者甲状旁腺部分切术术后，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.31条、2.9.40条及总则第1.9.5条、附则3.2.28条之规定、参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等第7条之规定，构成九级伤残。

2、患者右甲状腺癌根治术后，依据《医疗事故分级标准》三级乙等第11条之规定，构成七级伤残。

   （三）休息、营养及护理期限

    依据上海市司法鉴定工作委员会办公室关于印发《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（2008）9.1.2条之规定，休息期至评残前一日。护理期限为120天。营养期（亦称营养补偿期）为60天。

   （四）医疗依赖

    患者甲状腺癌根治术后，一般需要终身服用甲状腺制剂；若甲状旁腺功能低下时尚需适时服用钙剂，因此，其存在医疗依赖。

五、论证意见

1、XXX大学附属医学院肿瘤医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指二次颈部手术、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下及其相应合并症）之间存在一定因果关系。

2、患者甲状旁腺部分切术术后，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.31条、2.9.40条及总则第1.9.5条、附则3.2.28条之规定，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等第7条之规定，构成九级伤残。患者右甲状腺癌根治术后，依据《医疗事故分级标准》三级乙等第11条之规定，构成七级伤残。

    3、护理期限为120天；营养期（亦称营养补偿期）为60天。

    4、患者甲状腺癌根治术后，一般需要终身服用甲状腺制剂；若甲状旁腺功能低下时尚需适时服用钙剂，因此，其存在医疗依赖。