法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书
京法[2013]临文审字第044号
一、基本情况
委 托 人：河北承唐律师事务所
委托事项：伤者X右耳鼓膜穿孔是否系新鲜（2012年11月15日）、外伤性（掌掴、拳击）、间接暴力作用（气压伤）所致。
受理日期：2013年7月7日
鉴定日期：2013年7月7日～7月9日
受理材料：1、XX县人民医院住院病历（病案号：201224642、201226095、201214488）复印件3份；2、XXX附属医院内窥镜影像工作站报告单复印件1张；3、F协和医院耳鼻喉疾病诊治中心窥镜诊断报告单复印件1份；4、会诊意见复印件1份；5、河北省F公安局物证鉴定所法医学人体损伤程度鉴定书（公[冀唐]鉴[法损]字<2012>1396号）；6、XX县公安局物证鉴定室法医学人体损伤程度鉴定书（公[冀迁]鉴[活检]字<2012>0286号）复印件1份；7、Q司法鉴定中心司法鉴定意见书（中法医司法鉴定中心[2013]临鉴字第214号）复印件1份；8、2012年6月29日、11月15日X鼓膜内窥镜影像资料电子版拷贝件。
伤 者：X，女，身份证号：A，户口地址：XX县泗。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年11月15日，伤者X在潘家口水库附近被他人殴打致伤，伤后就诊于XX县人民医院。现委托人为明确伤者X右耳鼓膜穿孔是否为外伤性（殴打）、损伤机制及新鲜、陈旧伤，故委托我处对其予以法医学论证。
(二)文证摘抄
1、2012年6月29日~7月29日XX县人民医院住院病历（病案号：201214488）摘：
入院情况：主因头面部打伤疼痛伴右耳听力下降。查体：右耳触痛明显，右耳听力下降。
入院诊断：右耳鼓膜穿孔？
诊疗经过：...患者于五官科门诊行纤维耳镜检查回报“右耳鼓膜穿孔”、“右耳鼓膜挫伤”。
建议：预防上呼吸道感染及中耳炎。
2、2012年11月15日~11月18日、12月5日~12月8日XX县人民医院住院病历（病案号：201224642、201226095）摘：
主诉：主因头部、右耳、颈胸部及四肢外伤后疼痛伴右耳听力下降约9小时。
异常症状与体征：...鼓膜紧张部近脐部下方可见类梭形小穿孔。
入院情况：...既往右耳外伤后鼓膜穿孔约5个月。头颅无畸形，左侧头顶部可见触及3×3cm头皮下血肿，触痛。
专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道畅，皮肤无红肿。
辅助检查（2012年11月15日XXX附属医院）：右耳外伤性鼓膜穿孔。
2012年11月16日病程记录：患者拒绝肌注破伤风抗毒素，向患者交代病情，如不肌注破伤风抗毒素，则有感染破伤风病毒风险，甚至危及生命。
2012年11月18日病程记录：建议患者于我院复查纤维耳镜检查，患者拒绝。...建议患者继续住院观察治疗，患者拒绝。
XX县人民医院耳鼻喉科-纯音听阈测试图：右耳：500Hz:65dB,1kHz:65dB,2kHz：80dB。左耳：500Hz:25dB,1kHz:25dB,2kHz：20dB。
3、2012年12月3日XX县公安局物证鉴定室法医学人体损伤程度鉴定书（公[冀迁]鉴[活检]字<2012>0286号）摘：
检验所见：右耳鼓膜穿孔符合气压伤特点。
4、2012年7月19日河北省F公安局物证鉴定所法医学人体损伤程度鉴定书（公[冀唐]鉴[法损]字<2012>1396号）：
右耳鼓膜挫伤。
5、2013年5月7日Q司法鉴定中心司法鉴定意见书（中法医司法鉴定中心[2013]临鉴字第214号）摘：
2012年11月15日唐山协和医院内窥镜诊断报告单：镜下描述：右侧鼓膜充血，紧张部下方见裂隙样穿孔，捏鼻鼓气明显漏气。
2012年11月15日XXX附属医院内窥镜诊断报告：内镜检查：双侧外耳道通畅，未见皮肤淤血及损伤。鼓膜紧张部近脐部下方可见类梭形小穿孔。
6、唐山协和医院耳镜视频摘：右耳外伤4小时。
7、XXX附属医院耳镜视频：右耳外伤4小时。
三、检验过程
1、检验方法
(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、SF/ZJD0103001-2010《听力障碍法医鉴定规范》对被鉴定人进行检验。
(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院临床专家参与研讨、会诊。
2、右耳内窥镜所见
（1）2012年11月15日唐山协和医院内窥镜诊断报告单：镜下描述：右侧鼓膜充血，紧张部下方近脐部疑似穿孔，仅凭该视频尚不能确证穿孔；其前下部可见数处散在类圆形暗红色斑点状改变，不排除为瘢痕。
（2）2012年11月15日XXX附属医院内窥镜诊断报告：内镜检查：鼓膜紧张部近脐部下方可见类梭形疑似穿孔，仅凭该视频尚不能确证穿孔。
四、分析说明
根据送检病历、视频资料，结合案情及专家意见，现分析如下：
（一）伤者X右耳鼓膜穿孔系掌掴所致缺乏充分证据
1、外伤性鼓膜穿孔多因直接暴力和间接暴力损伤所致。前者可见于针、火柴棒等戳伤及矿渣、火花烧伤，化学药物损伤；后者多属于压力伤，即耳道内气压剧变所致，手掌、砖块、木板、等平面物体拍击或气压装置对准外耳道吹气等。爆震、高台跳水及潜水等也可引起耳道内气压剧变造成鼓膜穿孔。
2、掌掴所致的外伤性鼓膜穿孔为气压伤，损伤机制为：当较大外力打击耳部时（耳廓应有红肿、触痛或牵拉痛），使外耳道口封闭，压力在瞬间急剧升至高峰并作用于鼓膜，而咽鼓管通常情况下都处于闭合状态，即使部分开放也来不及调节，故使得鼓膜外侧压力高于内侧，引起鼓膜破裂、充血和出血等病变。
3、外伤性鼓膜穿孔部位多位于张力较大的紧张部，紧张部中间为固有层，由两层纤维组成，其中浅层为放射状纤维，自锤骨柄向周围放射，深层为环状纤维，近鼓膜边缘丰富，中央稀少，这也使得外伤性穿孔形状短时间内呈不规则形、裂隙状或者放射状；并且典型外伤性鼓膜穿孔边缘可伴有血迹或少量血痂。穿孔时若气压强度较大，有时可使穿孔周边呈外翻或者内翻状态，破裂缘参差不齐，比较锐利。
根据上述理论，本案中有以下几点不支持右耳外伤性穿孔：（1）虽有外伤史，但系左头顶部头皮下血肿，与右耳鼓膜穿孔的解剖部位不相对应。同时，病历中专科情况载：“双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道畅，皮肤无红肿”，XXX附属医院内窥镜报告明确记载“未见皮肤淤血及损伤”等，均不符合因较大外力掌掴耳廓、面颊部致鼓膜穿孔的损伤机制。如“2012年6月29日初次认定“鼓膜穿孔”时查体可见“右耳触痛明显”。(2)经法医及北京三级医院临床专家会诊伤者右耳内窥镜视频认为：右耳鼓膜紧张部近脐部疑似穿孔，但仅凭视频资料不能确证其存在明显穿孔，尚需结合声阻抗如鼓室图等客观检查予以判定；(3)鼓膜充血只是鼓膜对外界刺激的非特异性反应，并无特殊意义，从鼓膜的血管分布及病理学角度来讲，中耳炎等病理改变急性期亦可出现鼓膜充血。
（二）对本案存有异议及值得商榷之处
1、本案中，唐山协和医院、XXX附属医院和XX县人民医院中，后者距X受伤地点最近，应与XX县人民医院较近，依常理，伤者受伤后应急诊于XX县人民医院，对此，尚需有合理解释。
2、2012年6月29日病历记载：“右耳鼓膜挫伤”，查阅临床、法医相关资料并结合临床实践，目前尚未见鼓膜“挫伤”一词描述。挫伤是指钝性作用造成的以皮内或/和皮下出血为主要改变的闭合性损伤。“挫伤”的法医学意义在于标志着暴力作用点，本例，若确存在鼓膜“挫伤”，提示不排除存在钝性物体直接接触鼓膜所致。
3、2012年11月15日XXX附属医院内窥镜诊断报告显示类梭形小穿孔，而非典型的裂隙状、边缘不规整的穿孔。
4、唐山协和医院耳镜视频显示：右耳外伤4小时；XXX附属医院耳镜视频亦显示右耳外伤4小时。
5、2012年11月16日医师告知伤者鼓膜穿孔感染可能危及生命的情况下，患者仍然拒绝接受治疗。
6、耳镜复查后若显示鼓膜“疑似穿孔”部位呈动态改变，则可确证为穿孔。本例，2012年11月18日医师建议患者复查纤维耳镜，患者拒绝。
7、医院建议患者继续住院观察治疗，患者拒绝。
（三）关于“造作伤”
凡运用各种物理、化学或生物学等方法，故意损害自己，或授意他人损害自己身体，造成自身疾病或损伤者称为造作伤。造作伤有以下几个特点：①多选择手可及处、暴露和容易发现、没有生命危险且易愈合的部位；②损伤数目多、大小多相近；③密度大、间距小；④排列整齐且方向多一致；⑤程度轻；⑥多有试创痕迹。尖锐物体直接刺击可形成类圆形、针尖样、斑点状穿孔、擦痕，排列较密集、间距小、程度轻、浅表均匀，各穿孔边缘均无明显菲薄翻卷。
五、论证意见
就目前送检资料分析，认定伤者X右耳鼓膜穿孔系新鲜（2012年11月15日）、外伤性（掌掴、拳击）、间接暴力作用（气压伤）所致的依据欠充分。
论证人： 李生兴 法医学硕士
王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴医学
二○一三年七月九日
附件：1、部分参考文献；2、鼓膜照相
1、部分参考文献
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2、耳镜鼓膜照相：
