高院再审明确：保险公司虽然提供了非医保用药鉴定意见，但该鉴定意见并非通过同类医疗费用对比计算的，不支持扣除非医保用药费用福建省高级人民法院再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司被申请人(一审被告、二审被上诉人)：漳浦县某波家具店再审申请人中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司(以下简称人保漳州公司)与被申请人刘某珠、黎某军、漳浦县某波家具店机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省漳州市中级人民法院(2021)闽06民终1545号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。人保漳州公司申请再审。理由如下：对于鉴定机构如何鉴定是专业范围内的事项，二审法院以鉴定方法有误及得出的鉴定意见依据不足为由，对于人保漳州公司提交的鉴定意见不予采信，认定事实不清，适用法律有误。1.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，人保漳州公司委托了有鉴定资质的福建正大司法鉴定所对医疗费用是否超标准进行了鉴定，具有明确法律依据。2.经福建正大司法鉴定所鉴定，本案医疗费超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类费用标准的费用金额为15738.03元，不属于国家基本医疗保险的费用为23259.51元，上述合计38997.54元。根据商业三者险第二十六条第6项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，保险人不负责赔偿。综上，请求对本案予以再审。福建省高级人民法院经审查认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”依据前述规定，对于医疗费用不予赔付的前提条件是支出的费用超过基本医疗项下同类医疗费用标准，因此，是否超过的验证标准是同类医疗费用对应的标准。而从人保漳州公司二审期间提交的鉴定意见内容看，其计算的方式是根据基本保险承担比例计算超出同类费用标准金额，而非通过同类医疗费用对比计算，因此，二审判决认为鉴定方法有误，对该鉴定意见未予采信，并无不当。综上所述，人保漳州公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司的再审申请。1、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（2020年修正）为正确审理保险合同纠纷案件，切实维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下：第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。一、医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提有意见认为，保险条款通常将基本医保条款设置在“赔偿处理”项下，故该条款在保险合同中当属上述“保险金赔偿或者给付办法”条款，而非责任免除条款。我们认为，医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行明确说明义务的，该条款不产生法律效力。既然不产生法律效力，也就不存在对其效力和内容进行评判的依据和基础。换句话说，本条司法解释并未免除保险人对医保标准条款这一免责条款的法定明确说明义务，适用本条司法解释的前提恰恰是保险人已经履行了明确说明义务。二、准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第二个关键点则是“保险人有证据证明”。在本条司法解释形成的过程中，曾经将条文表述为“保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，被保险人或者受益人要求保险人按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付基本医疗保险范围外的医疗费用支出的，人民法院应予支持”。如果根据这样的表述，则被保险人或受益人要求自费医疗费用部分获得赔付，需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等承担举证责任，而目前我国的被保险人或受益人除具有专业知识的，一般并不具有这样的举证能力。一旦被保险人或受益人举证不能，则不利后果由被保险人或受益人承受，这样做有失公平。因此，本条司法解释未采纳上述表述，而是明确将举证责任分配给了保险人。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。该规定所体现的举证责任分配规则在以往的相关司法解释中也有体现。比如，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证件确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。” |
