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一、案情摘要

    据送检材料载：2025年3月25日患者SS主因外伤后颈、胸及双下肢疼痛就诊于医方，入院诊断为颈髓损伤？Ⅰ°房室传导阻滞，全身多处软组织损伤等，经治疗于当日死亡。2015年6月30日尸检鉴定死因为不排除甲基苯丙胺中毒死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。

二、技术规范

参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医毒物学手册》以及《法医病理学》相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

   （一）对医方诊疗行为的评价

1.医方根据患者主诉、现病史、既往史以及查体、辅助检查等，做出颈髓损伤、软组织损伤等初步诊断，不违反诊疗常规。

但患者入院后经医方行影像学检查未见确切颈髓损伤改变，查体见患者四肢部分深反射不能引出，双手感觉障碍、四肢肌力降低等异常情况，不能用颈髓损伤合理解释时，应考虑颈髓损伤以外的其他病因如四肢肌力异常、心动过速原因待查，或者进一步追问病史或因诊疗技术条件所限建议转诊为宜。

2. 破伤风抗毒素主要用于开放性外伤(特别是创口深、污染严重者)有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。

本例患者尸表检查显示患者肢体、躯干等部位损伤均系皮肤擦伤（系指表皮剥脱），而非严格意义开放性损伤，此时注射破伤风抗毒素用药指征考虑欠充分。

3. 《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》急救诊疗规范（1）应立即进行心肺复苏：①胸外按压。②手法开放气道，或采用口咽通气管、喉罩或气管插管。③人工通气或球囊面罩通气。④有条件的应当尽快监测心电情况，如有可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即除颤。（2）持续监测生命体征。（3）开放静脉通道。（4）根据条件酌情应用复苏药物及抗心律失常药物。

患者于2025年3月25日18时44分因外伤急诊入院，3月26日00:25突发抽搐、口吐白沫，行心肺复苏术，3月26日00：26下病危通知，00:30心电图显示心脏停搏。临时医嘱记载抢救用药为乳酸格林纳、尼可刹米、肾上腺素、阿托品以及电除颤术等，但关于气道管理的记录欠详细，尚需进一步核实后进一步认定。

4.尸检组织病理显示患者肾间质淤血水肿，肾小管上皮细胞自溶，提示肾小管是否存在病变不能确定，因为失去检验条件；若因患者甲基苯丙胺中毒致肾小管上皮细胞坏死，并出现急性肾小管坏死的无尿患者（临时医嘱中记载“留置导尿”，未见医方记录患者尿量），因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担而存在禁忌使用的可能性，故，不能排除因存在上述可能而诱发心脏骤停。

5.急性中毒患者抢救常规流程：（1）保持气道通畅。（2）通气与吸氧。（3）查找毒物接触史，留存相关标本待检。（4）开放静脉通道，维持循环功能。（5）催吐、补液、利尿等对症处理，尽早使用特效解毒药。（6）心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。（7）持续监测生命体征。

本例患者入院至病情突变近5小时，主因未主诉或者代诉患者吸毒史，对于甲基苯丙胺中毒诊断带来一定困难，客观上延误了该病的诊断。

6. 甲基苯丙胺致死浓度为10-40ug/ml，中毒症状常表现为中枢神经系统兴奋、意识障碍、头痛、胸痛高血压危象、心动过速、大汗、瞳孔扩大，进一步发展为瞻望、感知觉障碍、呼吸急促、心律紊乱、高热、抽搐、休克、昏迷直至死亡。

病历所记载患者的临床症状、体征并非甲基苯丙胺中毒典型临产表现（提示中毒并不严重），且毒物化验显示患者心血甲基苯丙胺浓度远未达到致死浓度，同时，临床心电图显示异常（如心动过速、右心室肥厚）、尸检见心脏重量超出正常，因此认为，除考虑甲基苯丙胺死因外，同样不能排除其他死因的可能性，如心源性猝死。因尸检见心肌细胞自溶对于判断是否存在心肌缺血、心肌梗死以及心脏传导系统疾病（未提取）失去条件。总之，本例死者不能排除在甲基苯丙胺中毒基础上，因诊疗不当因素诱发心率失常、心肌梗死等致死性心脏疾病而致心源性猝死的可能亦不能排除医疗过失行为加重患者自身中毒症状而致死的可能性。

（二）所引用的评价指南/共识的特点

以上所参考的“专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。

综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析认为：XX人民医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失；不能排除该医疗过失行为与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，如，不能排除在患者甲基苯丙胺中毒基础上，因诊疗不当因素诱发心率失常、心肌梗死等致死性心脏疾病而致心源性猝死的可能，亦不能排除医疗过失行为加重患者自身中毒症状而致死的可能性。