案情摘要：
据介绍：被鉴定人XX因颈背部憋胀3天，于2005年5月19日入XXX医院。经诊治后，被鉴定人处于深度昏迷状态.
存在间接因果关系。其医疗过失参与度评定为70%。
分析说明
根据现有病历及相关材料，结合委托要求并专家意见综合分析如下：
一、诊断方面
急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）及急性心肌梗死（AMI）或猝死。ACS根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型。其心电图表现多样，与脑心综合征心电图表现常有所相似。医方为进一步明确其心电图改变是否与颅脑疾病有关，急行脑CT检查，医方的诊断思路不违反医疗常规；但在实际操作过程中，医方采用CT口头报告（而正式非书面报告）即做出初步诊断并以该诊断指导用药，其医疗行为存在一定不足；根据被鉴定人2005年5月19日所摄CT片（片号：50519119）显示征象及之后医方在“脑CT结果回报”、“复查脑CT”等做出的诊断分析，医方当时以口头报告形式并将其诊断为未见明显脑出血及脑梗塞，显属不当，是为误诊，其医疗行为存在过失。
动脉瘤破裂前多无症状，诊断较为困难。只有发生出血或某些局灶体征时，才会怀疑到动脉瘤而进一步做各种检查。医方在做出蛛网膜下腔出血诊断后，根据CTA得出左后交通动脉瘤的诊断，其诊断正确，但尚存在延误诊断之医疗不足。
二、治疗方面
1、关于用药与动脉瘤致蛛网膜下腔出血之间的关系
2005年5月19日10：54时医嘱执行内容载：阿司匹林肠溶片、鲁南欣康缓释片、立迈青及米适可。有出血倾向者慎用阿司匹林。鲁南欣康缓释片（单硝酸异山梨酯缓释片）作用机制如硝酸甘油，主要不良反应有搏动性头痛。立迈青（低分子量肝素钙）具有明显的抗Xa因子活性，可有效抑制血栓形成。与水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物同时使用时能增加出血危险。
2005年5月19日11：00时病历中记载：给予硝酸甘油泵点。硝酸甘油适用于冠心病心绞痛、急性心肌梗塞，其主要药理作用是松弛血管平滑肌、舒张全身血管，与其它血管扩张剂（如单硝酸异山梨酯缓释片）有相加作用。而且，有脑出血者忌用或慎用。
2005年5月19日17：21时医嘱执行内容载：安欣达+葡萄糖。安欣达为血管扩张剂，有扩张脑血管和抗血小板聚集的作用。
动脉瘤居脑血管意外病人中第三位,蛛网膜下腔出血的发病率约为5-20/10万人口/年，其中34%由动脉瘤造成。动脉瘤发生出血机率与其部位、大小及形态等有关。按形态分为囊状、梭行等，其中囊状（包括葫芦形、漏斗形等）动脉瘤占95%，囊状动脉瘤容易出血。按大小分类，此例属于巨型动脉瘤，虽出血与瘤体大小有关，但对于巨型瘤体与出血关系目前学界看法不一。有资料显示：约1/3病人出血的诱因为情绪激动、排便、咳嗽、头部创伤或性交等，约1/3病人动脉瘤的破裂发生在睡眠中，1/3病人一般处于相对静止状态，无明显诱因可查。由各种活动及情绪激动所引起的血压波动，是诱发动脉瘤破裂的重要原因，但仍有相当一部分病人无明显诱因。再次出血的诱因有神经放射检查、搬运、麻醉等，但相当多的病人无任何诱因，甚至处于绝对卧床休息时出血，有的在降低血压时出血。当第一次出血形成血肿时，再出血发生率在15～20%。因而动脉瘤破裂的危险性是永久的。
根据被鉴定人XX入院时症状、体征及影像学资料（5月19日9：55时摄），被鉴定人在接受治疗前（5月19日10：54时），蛛网膜下腔已有出血；被鉴定人患有左后交通动脉瘤，瘤体体积巨大，形态呈“哑铃型”。其本身就有发生再次出血的可能。另一方面，医方依据“初步诊断（冠脉综合征等）”分别予上述药物（扩血管、抗凝等）治疗，而蛛网膜下腔出血急性期常应用止血剂（如医方在确诊之后所用的立止血等），结果在之后（5月20日00：13）复查CT片示蛛网膜下腔明显出血。所以，从医方用药的药理作用、适应证、不良反应、禁忌证及用药与蛛网膜下腔出血事件发生的时间顺序结合被鉴定人本身疾病发展状况综合分析认为，不排除其医疗行为对被鉴定人再次出血起到促发作用，其医疗行为存在过失。
2、关于脑动脉瘤的治疗
有蛛网膜下腔出血的Hunt1级病人，越早手术越好，即可防止再出血，也可避免致命性动脉痉挛。按照国际常用的Hunt和Hess（按动脉瘤手术的危险性）分级，被鉴定人入院时病情应属于Hunt1级，手术风险相对较小。医方因误诊、误用药物治疗，增加了动脉瘤再次出血的机率，并在一定程度上延误了最佳手术时机，其医疗行为存在过失。
脑动脉瘤手术预后好坏取决于术前症状的级别、颅内有无血肿、有无脑动脉痉挛及手术时间的选择。除此之外，巨型动脉瘤的手术死亡率及致残率还与下列有关：①神经障碍严重程度；②脑血管缺血程度等。医方行手术时，被鉴定人蛛网膜下腔出血、颞叶血肿，此时手术风险相对增高。一般动脉瘤被夹闭成功的约占3/4，其中，75%的长期效果良好；动脉瘤直接手术的死亡率目前基本在1～5.4%。故此，医方因最初的误诊、误治，使得被鉴定人的手术风险程度相对增加，其医疗行为存在过失
综上分析：被鉴定人XX最终的迁延性昏迷与医方的医疗过失行为之间存在间接因果关系。其医疗过失参与度评定为70%。
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