案情摘要：
据介绍：被鉴定人XXX因原发性肝癌于2006年2月就诊于XXXX医院（西区），经“肝癌射频消融术+腹腔镜胆囊切除术”等治疗后，术后并发了肝脓肿、脓毒败血症等。由此，医患双方发生纠纷。
分析说明
根据现有病历及相关材料，结合委托要求并专家意见综合分析如下：
一、诊断方面
根据《临床医疗护理常规》（北京市卫生局【2003】）、《肝胆肿瘤学》肝癌的诊断程序和标准、《疾病诊断与治愈标准手册》（2002）及相关专著规定，医方根据被鉴定人病史、临床表现、辅助检查(影像学、实验室检查)等，诊断为肝右叶肝癌，其诊断明确，未违反诊疗常规。
国际工作组将肝硬化结节转化为肝癌的过程定义为如下几个步骤：再生结节（regenerative nodule，RN）、发育不良性结节（dysplastic nodule，DN）、小肝癌和肝细胞癌（HCC）。小肝癌多起源于发育不良结节，即肝硬化结节是潜在的可能的肝癌病灶，其病变大体形态学具有相似性，在影像学上明确鉴别肝硬化结节与小肝癌有时比较困难。故医方经相关检查后，作出 “不排除左肝HCC” 的初步诊断不违反诊疗常规。
二、治疗方面
1、关于手术适应证及禁忌证等
①一般情况，B超、CT、MRI等影像学检查中任何一项提示肝脏中确实存在实质性占位病变，而非伪影或称之为假性占位，且不能排除恶性肿瘤，均具有开腹探查及切除指征。②根据目前国际上流行的肝癌治疗指南与决策法则NCCN指南（Child-Pugh评分系统）、2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的“原发性肝癌的临床分期标准”、夏穗生等在“为选择治疗方案而划分的标准”之规定，结合被鉴定人术前肝脏储备功能及相关检查结果，被鉴定人具有手术适应证，且手术为首选治疗方法。
肝癌切除的禁忌证包括严重肝硬化、严重肝功能异常（尤其是A/G倒置等）、腹水等。依据被鉴定人实验室检查结果等，其手术无明显禁忌证。
2、关于术前准备及术前检查
充分的术前检查及准备是减少手术合并症及提高疗效的重要因素之一。术前医方已行常规检查；术前常规准备包括输液（保护肝脏）、口服控制肠道细菌药物（如链霉素）、术前盐水灌肠、饮食控制及禁食、放置胃管等，上述常规准备项目未见病历记载，故医方存在术前准备不足之医疗过失行为。
3、术式选择
术式的选择取决于肿瘤大小、部位、单个或多个、有无肝硬化等；同时，医方可根据术中探查及术中所见，临时决定术式。手术切口目前常用右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，或选择双肋缘下“人”字形切口。医方依据初步诊断，行反“L”行切口，符合医疗常规。
4、关于术前谈话及手术操作过程
术前谈话记录简单、笼统，对主要问题未提及，如腹腔感染、肝衰、肾衰、肝硬化可能发生的其他不良后果，医方存在不足。
肝门阻断是减少术中出血重要措施之一。有肝硬化者，阻断时间不应超过15分钟，肝门阻断时间长，可能出现肾功能改变。医方在术中阻断肝门1次，未超过15分钟，故其符合诊疗常规。
当病变部位深达膈下时，手术操作极为困难，没有良好的显露，手术无法进行且容易误伤重要组织。术中，肝脏邻近器官若无法保留且切除后影响不大的器官可一并切除，如胆囊。医方在行右半肝S7段部分切除术时，将胆囊切除，理论上并未违反诊疗常规，但因未在手术记录中描述切除胆囊的理由、具体过程及未履行知情告知义务，故医方存在一定的医疗不足。术前诊断中怀疑左半肝肿瘤，却未见病历记载关于对左半肝的探查并排除其没有病变等内容，故医方亦存在医疗不足。
5、关于手术并发症
肝硬化患者中部分Child-Pugh A级病例，术后仍会出现肝功能衰竭。肝硬化肝癌切除术后，患者易并发腹水产生，出现比例高达80%。与肝十二指肠韧带、肝周围韧带的淋巴管的破坏，术后门静脉压的短暂升高及术后肝功能不全，血浆蛋白致胶体渗透压下降有关。术中，医方发现肝硬化明显，及时予白蛋白预防术后可能出现的并发症，说明医方对此已加以重视。
当腹壁全层缝合不够紧密或引流口过大时可有腹水漏出，导致外源性感染，此时应尽早做腹水细菌培养，如确系感染，应扩开引流，待肉芽形成，伤口方可闭合，而不宜过早缝闭管口，故医方存在对腹水处置不当的医疗过失；较大的腹部切口稍不注意也可致切口感染，为减少切口感染，腹膜缝合后常规冲洗切口。病历中未详细描述切口缝合的情况及是否常规冲洗切口，故医方存在一定医疗过失。
上述医方的医疗过失行为与被鉴定人最终的死亡时间存在一定因果关系，其医疗过失参与度理论系数值为25%，其赔偿范围建议参考附表（医疗过失参与度等级对应表）。
病历首页、出院总结中写明：主要诊断“肝癌”，其他诊断“无”，但病历中显示患者有“大量腹水”；7月15日、16日、19日的检验报告单中显示，患者的多项指标高于或低于标准范围，而被告医院在病案首页“其他诊断”：“无”的结论；病历首页写明在院内无感染，但病历中7月17日的微生物检验报告示：金黄色葡萄球菌。6、病案首页写明患者出院情况“好转”，但患者出院前，即7月14日至19日的检验报告单中反映，患者的许多检查数据超出或低于正常指标，且不正常的状态有加重的趋势。医院在病历中所写“好转”的结论；病案首页第二页所写的切口Ⅱ乙愈合的结论,均系病历书写不完全规范。
鉴定意见
1、医方的医疗行为存在一定医疗过失行为；2、其医疗过失行为与被鉴定人XXX的死亡后果之间存在一定因果关系；3、医疗过失参与度理论系数值为25%，其赔偿范围建议参考附表（医疗过失参与度等级对应表）。4、委托鉴定事项4、5、6项中所述内容，均系病历书写不完全规范。 |
