案情摘要：
据送检材料载：被鉴定人XX因右眼及胸腹部被他人打伤后，于2009年7月15日就诊于XXX人民医院，经开腹探查手术等治疗，于2009年7月16日转入XX-X医院救治，次日上午临床死亡。2009年7月18日XX-XX公安局行法医学尸体检验后，认为其系因生前被他人用单刃锐器刺击腹部致膈肌破裂、结肠破裂、肾脏破裂、胸腹腔积血、腹膜后大血肿造成失血性休克死亡。申请人认为XXX人民医院、XX-X医院在对被鉴定人XX实施救治过程中存在医疗过错，故诉至XX-XX中级人民法院，现就委托方委托鉴定事项进行司法鉴定。
2、文证摘抄：
(1)2009年7月15日至7月16日XX于XX-XX人民医院住院诊治情况摘要：
7月15日3：30：患者主因被人打伤右眼及胸腹部4小时入院。查体：T37.2℃，P92次/分，R19次/分，BP80/50。表情痛苦，查体欠合作。外科情况：右眼睑伤口长约1.5cm（已清创缝合）。左胸壁伤口长约1.0cm、0.5cm，扩创至约3cm及2.5cm（均已清创缝合包扎），右季肋区可见一长约1.5cm伤口，已扩创至约3.5cm（已清创缝合）…。
辅助检查：双眼CT、双肺CT、肝脏CT未见明显异常，双肾CT考虑右肾裂伤合并包膜下出血。腹腔积液。彩超示：肝右后叶低回声区，肝肾之间积液…。
初步诊断：开放性腹部损伤：结肠肝曲贯通伤，右肾破裂，腹膜后血肿；右眼外伤；肠外伤；创伤性休克？失血性休克？
诊治情况：7月15日4：50：血常规：WBC16.3×109/L，HGB136g/L，RBC4.28×1012/L。9：30：查体：BP106/68mmHg,腹部稍隆起，反跳痛(±)，血常规：WBC11.9×109/L，RBC3.98×1012/L，HGB122g/L。生化未见明显异常。应用头孢吡啶预防感染，胃肠减压。10：20患者排血便，…完善术前准备，患者表示同意。7月15日11时15分患者入手术室，拟行剖腹探查术，结肠破裂修补术，右肾破裂修补术。术中可见腹腔淤血1000ml，探查胃及小肠未见异常，升结肠肝曲有一长约2.0cm伤口，肠粘膜血管可见有活动性出血，结扎出血点，行修补术。肠腔内有大量褐色血块溢出，量约1000克，可见少量食物残渣。探查十二指肠未见明显异常。探查见右肾周围血肿及膀胱后血肿，探查见右肾下极有一长约4.0cm破裂口，深约1cm，有活动性出血，探查肝胆、横结肠、降结肠、乙状结肠、脾及左肾未见明显异常。观察无明显活动性出血…。
7月15日21时00分：术后病程记录：BP90-110/50-70mmHg，心率110-130次/分。联系上级医师。21时30分考虑仍有活动性出血，拟行二次开腹探查。手术探查腹盆腔，腹膜后血肿，未见明显出血点，术中输红细胞6u，血浆400ml。术中出血约200ml。
输血记录单：发血时间：2009年7月15日2时：血量400ml、4u；2时20分：血量6u。11时10分血量：400ml、4u；21时45分血量：400ml、4u；23时45分血量：400ml、4u；7月16日10时55分血量：6u。
7月16日8时30分：查体：BP124/78mmHg，P118次、分。引流管有血性液引出。继续输血治疗。14时30分查体：BP126/82mmHg,P114次/分。17时患者转上级医院治疗，查体：P119次/分，BP119/76mmHg，神清，反应差，有血性液引出。
(2) 2009年7月16日至7月17日XX于XX-X医院住院诊治情况简摘：
2009年7月16日20：30分入院，查体：T39.0℃，P120次/分，R40次/分，BP124/76mmHg。…痛苦面容，查体欠合作，…腹部稍膨隆，袋内血性引流液约600ml，新鲜，移动性浊音(±) 。血常规：RBC2.5×1012/L，HGB89.7g/L，PLT48×109/L,PCT0.051%。血电解质：Na124.0,k3.4,Cl96.0,C0218,Ca1.67。PT:Err.7,APTT:Err.13,TT: Err.13。严重脂血，重复3次。
初步诊断：结肠破裂修补术后；肾破裂修补术后；腹腔出血(原因待查)。
2009年7月16日21时30分病程记录：…腹腔出血原因待查，其可能原因腹腔内有损伤脏器；凝血机制异常。7月17日7：00：至今晨腹腔10小时共引流血性液800ml。T37.3℃，P105次/分，R35次/分，BP124/85mmHg。7月17日：患者病情危重，查体：贫血貌，可闻及干湿罗音。血常规报告单：白细胞12.9×109/L ，RBC2.1×1012/L ，HGB67.7g/L，PLT72×109/L 。7月17日11：23检验报告单：血电解质：钠、钙镁均下降。11：52检验报告单：纤维蛋白原4.21；给予抗感染，纠正电解质紊乱，纠正凝血状态及补液、止血治疗。
重症护理记录：2009年7月16日23：30肢（体）肿胀，给予抬高，神志清，心电运转正常。7月17日10：50：患者主诉呼吸发憋，协助排痰，急请会诊。10：59仍诉呼吸发憋，血氧饱和度测不出。11：05患者突发呼吸困难，牙关紧闭，意识不清。11：08患者呼吸、心跳停止。
(3)2009年7月19日XXX公安局法医鉴定文书摘录及照片所见：
尸检所见，XX心、肝、脾、肺未见异常，肺动脉主干及分支未见血栓及积血。右侧胸腔积血1500ml，左侧500ml,右后腹膜积血约1000ml；结肠(肝曲)破裂修补术后，右肾破裂修补术后，均未发现新的破裂口。
法医鉴定结论：XX生前被他人用单刃锐器刺击腹部致右侧膈肌、结肠(肝曲)、右肾破裂，造成失血性休克死亡。
三、审查过程
本中心受理本案以后，鉴定人认真审阅了送检资料，会同保定市中级人民法院办案人员，于2010年7月1日到XX-X医院补充调查了XX伤后转入该院的住院病历资料。邀请了相关临床专家，参与了本案讨论，形成了如下意见。
四、分析说明
(一)关于XX-XX人民医院对XX诊疗行为的评价
1、医方根据被鉴定人临床表现并结合辅助检查（实验室检查及影像学检查）结果，做出“结肠肝曲贯通伤，右肾破裂，腹膜后血肿，右眼外伤，肠外伤，创伤性休克？失血性休克？”的初步诊断合理，未违反诊疗护理技术操作常规。
2、被鉴定人入院后，医方积极抢救，行剖腹探查、结肠破裂修补术、右肾破裂修补术、并予输血、补液等治疗，其手术方式及手术时机的选择均未违反相关诊疗常规。
但是第一次手术后，被鉴定人血压尚不稳定，在医方考虑仍有活动性出血的情况下，再次剖腹探查，但未发现明显出血，结合尸检所见，医方存在膈肌破裂漏诊之医疗过失行为。
3、虽然第二次手术医方未发现膈肌损伤出血，但医方根据被鉴定人的临床表现，积极补充血容量、止血、输液治疗，使其在转至上级医院进一步诊治时，生命体征基本稳定。故其医疗过失行为与被鉴定人死亡之间无明显因果关系。
(二)关于XX-X医院对XX诊疗行为的评价
被鉴定人转入该院时，虽生命体征相对平稳，但其腹腔血性液体引流量仍未见减少，且血常规、电解质及凝机制中，多项指标值均有不同程度的下降，此时，应积极对症处理，补充血容量的同时，查明出血原因，比如行胸部X线等影像学辅助检查，发现有膈肌抬高、膈顶不规则、膈上出现团块影、胃泡影或肠腔液气面出现于膈上、头低脚高位吞钡见膈上钡剂、心脏纵隔向健侧移位、临床有肺不张等应高度怀疑膈肌破裂；或者行人工气腹、胸腹腔镜检查诊断。但医方由于对胸腹联合损伤认识不足，在入院时诊断“腹腔出血原因待查”及其血常规、凝血机制进行性下降的情况下，没有积极输血，补充血容量，及行必要的临床检查，存在检查不完善，治疗措施不利之过失。使其膈肌破裂出血未得到有效救治，致失血性休克、多器官功能衰竭而死亡。故此，认为医方的医疗过失行为与被鉴定人死亡后果之间存在一定的因果关系。
五、审查意见
1、XX-XX人民医院对被鉴定人XX的诊治过程中存在一定的医疗过失行为，但与其最终的死亡后果之间无明显因果关系；
2、XX-X医院对被鉴定人XX的诊治过程中存在医疗过失行为，其过失行为与被鉴定人死亡后果之间存在一定的因果关系。