一、基本情况
委 托 人：河北省××市××县公安局
委托鉴定事项：损伤程度重新鉴定
受理日期：2016年3月28日
鉴定日期：2016年3月28日~5月26日
在场人员：何敏胜（办案民警）
被鉴定人：张某，男，汉族，公民身份号码：××。住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托书记载，2015年11月8日12时许，张某被他人持镐把、
（二）病历摘要
1、2015-11-08~12-08天津市××医院住院病案（病案号：219112）摘：入院前6+小时被他人打伤，脑系科接诊病人后查患者左侧耳漏，头CT阅片显示颅内右颞脑挫裂伤、右硬膜下出血、外伤性蛛网膜下腔出血、左枕骨骨折。
体格检查：意识清。后枕部皮裂伤，伤口敷料完整，少量渗出。
住院治疗：经进一步检查患者鼻骨及左侧肋骨存在骨折，后患者耳漏停止（11-13 09:32查房记录：左侧耳漏已停止）诉左耳聋。
11-25耳鼻喉科测音表（左耳AC、BC在掩蔽下测）摘：
左耳：90-100-100-100-100-80dB；右耳：35-25-25-20-25-20dB。
11-26脑干听觉诱发电位（编码：JL-7.5.1-14-2）检查报告单摘：1.双耳主观听阈：左侧：112分贝，右侧：50分贝。2.双侧V1、V3、V5各波显示：左侧各波的波形显示不清。提示：左侧听通路存有病损（周围段？）。
11-27耳鼻喉科会诊记录：患者外伤后，诉左耳听力下降，测听示：左耳全聋，ABR示：左侧听通路病损（周围段？）。颅骨三维重建示：枕骨骨折，左乳突积血。结合病史及检查结果，考虑外伤致耳蜗或听N损伤。
12-07耳鼻喉科测音表（左耳AC、BC在掩蔽下测）摘：
左耳：90-100-100-100-100dB；
右耳：25-25-20-15-15dB。
12-07会诊：查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整。测听：左耳全聋；右耳听力基本正常。
出院诊断：开放性重型颅脑损伤、右颞脑挫裂伤、左颞硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、左枕颅骨骨折、鼻骨骨折、左脑脊液耳漏、左耳聋、左侧听通路病损、颈外伤、左肩外伤、胸外伤、左第8肋骨骨折。
2、2015-12-14北京地区医疗机构门急诊病历手册（××总医院眩晕研究所）摘：
入院查体：自发性眼震阳性，左外耳道壁可见血痂。听力：纯音测听：左感音神经性聋，重度。声导抗：左鼓室曲线As型，镫骨肌声反射不能引出。耳声发射（畸变耳声发射，瞬态诱发耳声发射）：左耳未引出。听性脑干诱发电位：左耳未引出。
IMP:耳外伤；迷路震荡；感音神经性聋（左，重度）；前庭功能低下（左）；耳鸣（左）。
3、2015-12-14~29中国人民××总医院住院病案（病案号：294163）摘：
患者1月前头左枕部击打伤后意识丧失10余分钟，醒来后头晕，昏昏沉沉感，意识模糊，伴恶心、呕吐，左侧外耳道流血，不能自主饮食。3天后左耳流血停止，出现左耳听力减退，持续性嗡嗡样耳鸣，伴耳闷堵感。
专科情况：左侧外耳道可见破溃伤口及干痂，左耳鼓膜完整，标志欠清，稍内陷，无充血，未见鼓室积液。
辅助检查：纯音测听：左耳全聋，右耳平均听阈约为17.5dB（25dB/500Hz、25dB/1000Hz、15dB/2000Hz、5dB/4000Hz）；鼓室曲线：双耳“A”型。耳声发射：左耳均未引出，右耳1000Hz、2000Hz未引出，余下均引出。
12-11听觉脑干诱发电位报告示：患者右耳各波分化好，Ⅰ-Ⅴ间期正常，阈值为40dB;左耳未引出。
12-14颞骨CT平扫影像诊断：左侧乳突蜂房内片状软组织密度影，未见明确骨折和骨质破坏，结合病史考虑外伤后蜂房积液。
12-15~28前庭功能检测（编号B2765~A27373）报告摘：
结论：自发性眼震（+）3°/s ←;冷热试验（水）提示：左侧水平半规管功能减弱。
结果：双侧水平半规管旋转急停眼震慢相速度（不对称）。
12-21耳鸣检测报告摘：耳鸣主调类型及频率：右耳：无波形。总体 音量=0 最小=0dB 最大=0dB 均值=0dB。左耳：无波形。总体 音量=45 最小=0dB 最大=79dB 均值=26dB。通道：纯音 4000Hz 音量75。
专科情况：自发眼震（-），双耳廓无畸形，双鼓膜完整，标志欠清，稍内陷。纯音测听：左耳全聋，右耳平均听阈约为17.5dB （25dB/500Hz、25dB/1000Hz、15dB/2000Hz、5dB/4000Hz）；鼓室曲线：双耳“A”型。耳声发射：左耳均未引出，右耳1000Hz、2000Hz未引出，余下均引出。ABR示：患者右耳各波分化好，Ⅰ-Ⅴ间期正常，阈值为40dB;左耳未引出。cVEMP不对称比：13.52。前庭功能检查：（1）变位试验：自发眼震（←，2.4°/s）,平卧眼震（←，4.5°/s），Roll test左（←，6.4°/s），右（←，23.9°/s），Dix-Hallpike test左（←，8.4°/s），右（←，3.7°/s），结论：变位试验阴性：提示位置性眩晕已缓解或痊愈。（2）旋转试验：顺时针旋转急停眼震（→，4.6°/s），逆时针旋转急停眼震（←，23.9°/s）。CP:68%；提示：双侧水平半规管旋转急停眼震慢相速度不对称，视测距障碍试验：左侧正常，右侧异常（有叠加眼震），视跟踪试验（0.2Hz）:Ⅱ型，视动性眼震试验：对称（左右），増益正常，视眼动：大致正常请结合临床静态姿势图（睁眼）：中心型：动摇总轨迹（cm）16.9；静态姿势图（闭眼）：前后型：动摇总轨迹（cm）26.5；海绵垫（睁眼）：前后型：动摇总轨迹（cm）29.2；海绵垫（闭眼）：中心型： 动摇总轨迹（cm）52.5；颞骨CT示：左侧乳突蜂房内片状软组织密度影，未见明确骨折和骨质破坏，结合病史考虑外伤后蜂房积液。
出院诊断：耳外伤、迷路震荡、感音神经性耳聋、良性阵发性位置性眩晕、耳鸣、前庭功能低下。
4、2016-04-25北京××医院耳鼻喉头颈外科门诊病历摘：木棒打伤左耳后部4个半月，当时颅内出血，耳内出血，并感左耳听力下降，当地输液治疗耳听力无改善。
听力记录表：左耳：90-90-90-85-75-80dB；右耳：10-10-10-10-15-10dB。
声导抗测试（AI）：鼓室声阻抗测试：右耳：A型，鼓室压力-5mmH2O，....。左耳：A型，鼓室压力 0 mmH2O，....。
声反射阈（ART）：右耳：同侧/对侧1000Hz 85/NR;左耳：同侧/对侧1000Hz NR/105。
5、2016-04-26北京××医院临床听力学中心耳声发射（0AE）记录表摘：
畸变产物耳声发射（DPOAE）结果：左耳：未测到DPOAE；右耳：3-6KHz幅度下降。
听力记录表：左耳：90-95-90-95-75-95dB；右耳：20-10-5-10-20-15dB。
6、2016-04-26北京××医院临床听力学中心儿童客观听力测试记录表摘：
1）多频听觉稳态反应（ASSR)示:
左耳：90-80-80-70dB nHL；右耳：25-20-20-20dB nHL。
2）听觉脑干诱发反应（ABR)示：
①潜伏期:
右耳（R）:80dBnHL V 5.60ms;左耳（L）:90dB nHLV 5.73ms。
②阈值：
气导：右耳（R）:30dBnHL；潜伏期7.40ms;左耳（L）:80dB nHL/潜伏期6.00ms。
骨导：右耳（R）:30dB nHL；潜伏期8.53ms;左耳（L）:50dB nHL；潜伏期-；掩蔽强度60dB nHL。备注：无反应。
3）40HzAERP：R:40dB nHL;L:90dB nHL；掩蔽强度：R：-；L:50dB nHL。
7、河北省××市公安局急流口派出所询问笔录摘：
1）2015年11月27日10时50分～11时50分
地点：天津市××医院十三病区A221-222病室
被询问人：张某
答：2015年11月8日中午12点左右，被方蕊带去的七八个男子打伤。......先朝我后背打了一镐把，后来就打我的大腿，又有人用镐把打我的头部，被打晕了，等我醒了就在救护车上了。
8、××县公安局法医损伤检验鉴定室《说明》摘：
...依照《人体损伤（程度）鉴定标准》5.1.3e之规定，其损伤程度已达到轻伤一级标准。其左耳听力及其前庭功能损伤程度是否达到重伤标准，待损伤90日后视其功能恢复情况再行鉴定。
张某的损伤程度暂定为轻伤一级。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《听力障碍的法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001-2010)、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）之规定对被鉴定人张某进行查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审阅。
（二）体格检查
(三)阅片所见
1、天津市××医院张某影像片：
1）2015-11-08头颅CT（01562823）片示：颅内右颞脑挫裂伤、右硬膜下出血、外伤性蛛网膜下腔出血、左枕骨骨折。
2）2015-11-09螺旋CT颅底三维成像（P0587756）片示：①左枕骨骨折②左侧鼻骨骨折③左侧乳突积血④左枕头皮下软组织肿胀。
3）2015-11-23头颅MR（P0587756）片示：右颞脑挫裂伤、右颞硬膜下出血、蛛网膜下腔出血。
2、××总医院第二临床部张某影像片：
2015-12-14颞骨CT（20151307）片示：左侧乳突蜂房积液，未见明确骨折和骨质破坏。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，结合目前检查所见，分析如下：
被鉴定人张某于2015-11-08被他人殴打致伤头部及全身多处。经天津、北京医院检查诊断为开放性重型颅脑损伤、右颞脑挫裂伤、左颞硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、左枕颅骨骨折、鼻骨骨折、左脑脊液耳漏（时间长达5天）、左耳聋、左侧听通路病损、颈外伤、左肩外伤、胸外伤、左第8肋骨骨折、耳外伤、迷路震荡、感音神经性耳聋、良性阵发性位置性眩晕、耳鸣、前庭功能低下。经临床行对症、支持等保守治疗后，现伤情稳定，具备鉴定条件。目前检查见被鉴定人遗留左耳听力障碍，并伴有耳鸣、前庭功能低下。
（一）被鉴定人张某受伤经过：1）2015年11月8日中午12点左右，有人用镐把打头部。 2）被鉴定人病历记载：入院前6+小时被他人打伤，脑系科接诊病人后查患者左侧耳漏。自发性眼震阳性，左外耳道壁可见血痂。听力：纯音测听：左感音神经性聋，重度。声导抗：左鼓室曲线As型，镫骨肌声反射不能引出。耳声发射（畸变耳声发射，瞬态诱发耳声发射）：左耳未引出。听性脑干诱发电位：左耳未引出。 头CT阅片显示颅内右颞脑挫裂伤、右颞硬膜下出血、外伤性蛛网膜下腔出血、左枕骨骨折。...5天后左耳流血停止，出现左耳听力减退，持续性嗡嗡样耳鸣，伴耳闷堵感。
（二）被鉴定人张某左耳听力下降的特点：（1）被鉴定人伤后脑系科接诊病人后查患者左侧耳漏，头CT阅片显示颅内右颞脑挫裂伤、右颞硬膜下出血、外伤性蛛网膜下腔出血、左枕骨骨折。（2）被鉴定人伤后颅内出血，耳内出血，并感左耳听力下降，经治疗后左耳听力无改善。左侧听通路病损。（3）多频听觉稳态反应（ASSR):40HzAERP：R:40dB nHL;L:90dBnHL。（4）听觉脑干诱发反应（ABR）：右耳（R）:30dBnHL/7.40ms;左耳（L）:90dB nHL。综上，被鉴定人左耳听力下降符合此次外力作用后内耳损伤所致，理由：（1）确证的头部外伤史（脑挫裂伤、左枕骨骨折、左乳突积血、左侧耳漏[提示颅底骨折]），且暴力作用强大;(2)颅脑伤后短时间内出现左耳听力下降的临床表现；（3）听力学表现：①纯音测听听力下降，且其性质呈感音神经性；②耳声发射异常；③客观听力检查如ABR、40Hz-AERP、ASSR、DPOAE均显示听力障碍（波形消失）；④同时伴发前庭功能紊乱（左侧水平半规管功能减弱、位置性眩晕等）；⑤尚无证据支持其存在自身蜗性疾病所致听力下降；⑥本次活体检查亦排除伪装听力下降；⑦临床听力治疗过程也反映了外伤性听力下降的伤情变化特点。被鉴定人左侧前庭平衡功能障碍符合外力所致，理由：（1）确切的头部外伤史；（2）内耳损伤如内耳迷路震荡、前庭感受器半规管损伤等均可致前庭平衡功能障碍（乳突积血、枕骨骨折）；（3）损伤后短时间内出现前庭平衡功能障碍临床表现，并通过冷热水试验、变位试验、旋转试验等确诊左侧半规管功能减弱，位置性眩晕，左侧前庭功能低下等，确诊前庭平衡功能障碍；（4）经临床治疗后有所缓解（病情存在动态改变）；（5）与同侧听力下降并行。
五、鉴定意见
被鉴定人张某被他人殴打致开放性重型颅脑损伤、颅骨骨折、左脑脊液耳漏、左耳听力障碍、左侧听通路病损等，其损伤程度综合评定为重伤二级。 |
