一、基本情况

委 托 人：××中级人民法院司法技术管理服务中心

    委托鉴定事项：1.伤残等级；2.后期医疗费用

受理日期：2016年4月18日

鉴定材料：1.××中级人民法院司法技术管理服务中心鉴定委托书1份；2.××第三人民医院赵某住院病案（病案号：532715）、诊断证明书复印件各1份；3.××煤矿集团有限责任公司总医院赵某住院病案（病案号：0371396）复印件1份；4.××大学第一医院赵某住院病案（病案号：02299170）、男科中心勃起功能障碍临床诊断证明书、疾病诊断书复印件各1份；5.赵某、赵某某、于某、钟某、岳某身份证复印件各1份；6.医学影像片17张；7.2016年5月3日补充××煤集团总医院门诊医疗手册复印件1份。

鉴定日期：2016年4月18日～5月27 日

在场人员：于某（赵某之妻），钟某、岳某（被告）。

被鉴定人：赵某，男，汉族，公民身份号码：××。住址：××矿区静乐街自建房96号。

    二、检案摘要

 （一）案情简介

    据送检资料载：2014年9月7日被鉴定人赵某因交通事故受伤，

现由××中级人民法院司法技术管理服务中心委托我所依据《道路

交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）以及临床医学相关诊

疗常规对赵某的伤残等级及二次手术费用进行鉴定。       

   （二）病历摘要

         1.2014-09-07～12××第三人民医院住院病案（病案号：532715）、诊断证明书摘：

 患者于3小时前不慎被两辆汽车挤压，当时尿道口流出新鲜血液，自觉会阴部疼痛剧烈，...逐渐出现排尿困难，伴下腹部憋胀、尿道口流血，且不能自主排尿，...急被送往我院急诊科，行骨盆分离正位片示：右髋臼骨折、右耻骨下支骨折、耻骨联合体分离。于急诊科试行留置导尿失败，急诊以“尿道断裂”收入我科。

专科情况：耻骨上区膨隆，叩诊呈浊音，压痛阳性。骨盆挤压试验阳性，压痛明显，尿道外口可见鲜血流出，试行留置尿管失败。

辅助检查：1.骨盆平片示：骨盆骨折。2.尿道造影示：尿道膜部断裂。

    诊断：后尿道断裂伤；膀胱破裂；骨盆骨折。

2.2014-09-12～2015-03-13××煤矿集团有限责任公司总医院住院病案（病案号：0371396）摘：

主诉：车祸伤及骨盆及下腹部伴疼痛、活动受限5天。

专科情况：膀胱造瘘引流管及耻骨上引流管通畅，留置尿管通畅，骨盆分离挤压征阳性，病理征未引出。

诊疗经过：2014-09-17在全麻下行闭合复位外固定架固定术，术中见：骨盆骨折复位满意后，测双侧髂脐线距离相等。2014-10-10因膀胱破裂修补术后，尿道断裂吻合术后，泌尿系感染；膀胱痉挛转入我科。

出院诊断：1.尿道损伤2.膀胱破裂3.骨盆骨折4.腰椎退行性病变5.腰椎间盘突出。

3.2015-03-27同煤集团总医院门诊医疗手册摘：骨盆骨折，尿道断裂8个月。诉尿线细，排尿困难，无尿潴留，伴腰痛。查体：神清，扶拐行走，腹软，腹壁可及手术疤痕，膀胱区无隆起，肾区未及叩击痛，尿道外口未见血迹。诊断：骨盆骨折，尿道狭窄。治疗：定期尿道扩张，半月一次。

4.2015-04-07～16××大学第一医院住院病案（病案号：02299170）、男科中心勃起功能障碍临床诊断证明书、疾病诊断书摘：

主诉：骨盆骨折、膀胱破裂、尿道断裂后7月余，阴茎勃起功能障碍7月余。

    专科检查：双肾区无隆起，双肾下极未触及，脊肋点无压痛，双肾区无叩击痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。下腹部皮肤于阴茎上方横向陈旧性手术疤痕，外生殖器发育正常，阴毛呈正常男性分布。尿道外口无红肿及异常分泌物流出。双侧睾丸体积约12ml,附睾及输精管未及异常，双侧睾丸无触痛。双侧精索静脉未及明显曲张的静脉团。直肠指诊前列腺不大，中央沟存在，无触痛，退指指套无血染。提睾反射、球海绵体反射正常。

诊疗经过：入院后完善相关检查，尿流率：最大尿流率13.3ml/s,平均尿流率10.5ml/s,尿量246ml。彩超示：双侧精索静脉扩张（Valsalva阳性），前列腺饱满，左侧附睾头探及无回声区，...;NPT检查：三次结果均提示阴茎勃起次数0次，阴茎龟头硬度总体变化为0%；阴茎背神经体感诱发电位（SEP）：GPSEP PO36.2ms、P40 46.8ms;DNSEP PO 36ms、P40 46.7ms;阴茎球海绵体反射潜伏期（BCRLT）：左侧球海绵体肌反射（BCR）34.7ms，右侧37.2ms，坐骨海绵体肌反射（ICR）左侧36.8ms，右侧BCR 35.2ms。

04-11超声诊断记录单：提示：1.阴茎勃起II°2.双侧阴茎海绵体深动脉PSV＜25cm/s。

04-16特殊检查评估结果：1.IIEF-5评分：0分。2.性腺功能内分泌检查：各项在正常范围。3.尿流率检查：最大尿流率13.3ml/s,平均尿流率10.5ml/s,达峰时间14秒，2秒时的尿流率0.3ml/s。尿动力检查：膀胱测压最大容积500ml，排尿期见逼尿肌收缩，最大肌力约52cmH₂O;P-Q图提示：下尿路可疑梗阻。4.NPT检查结果：连续3晚监测未见有效勃起。第一次监测0次，阴茎龟头总体硬度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:6.9/0cm,阴茎根部总体硬度0%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:6.9/0cm；第二次监测0次，阴茎龟头总体硬度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:7.2/0cm,阴茎根部总体硬度0%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:7.7/0cm；第三次监测0次，阴茎龟头总体硬度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:7.5/0cm,阴茎根部总体硬度0%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:7.8/0cm；Rigiscan检查：服用万艾可100mg后，未引出勃起。...7.阴茎海绵体造影：阴茎海绵体静脉漏;8.尿道造影：尿道膜部处形态不规则，未见明确狭窄影像。

临床诊断：1.原发病：骨盆骨折、膀胱破裂、尿道断裂后。2.阴茎勃起功能：阴茎勃起功能障碍;2.1勃起功能障碍程度:重度ED。勃起功能障碍类型：器质性ED：血管性、神经性。3.尿道狭窄。

出院诊断：1.阴茎勃起功能障碍2.尿道狭窄3.骨盆骨折、膀胱破裂、尿道断裂术后。

出院医嘱：1.保守治疗：口服万艾可类药物联合真空负压吸引器2.手术治疗：阴茎起勃器植入术3.尿道狭窄建议泌尿外科进一步诊治4.不适随诊。

    三、检验过程

   （一）检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）、《男子性功能障碍法医学鉴定规范》(SF/Z JD0103002-2010)之规定对被鉴定人赵某进行查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审阅。

   （二）体格检查

    被鉴定人赵某扶拐入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自诉目前仍感下腹部、腰部疼痛，会阴部不适，排尿困难，小便细，阴茎勃起消失。查体见：腹平软。脐下4.0cm见一纵行手术疤痕长7.0cm。双侧髂前上棘处分别见长2.5cm、1.9cm、1.3cm、1.0cm四处线条状瘢痕。耻骨联合压痛（-）。骨盆挤压分离试验（+）。外生殖器发育正常，阴毛呈正常男性分布，尿道外口未见异常分泌物。双侧睾丸质软，触痛（-），附睾未触及异常。提睾反射（+），球海绵体反射未引出，阴茎头挤压反射（-），阴茎背部皮肤触痛觉减退，鞍区感觉减退，阴茎龟头触之发凉，阴茎背动脉搏动不明显。双侧精索静脉未及明显曲张团块。肛门反射（-）。左、右髋关节活动度基本对称。双下肢长度等长（髂前上棘至内踝尖）为89.0cm。四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩，生理反射存在。

(三)阅片所见

1.××第三人民医院赵某影像学片：

1）2014-09-07骨盆X线正位片（02366924）示：右髋臼骨折、右耻骨下支骨折、耻骨联合分离。

2）2014-09-11骨盆CT（02677937）片示：双侧耻骨体、右侧坐骨、髂骨体右侧耳状面多发骨折，耻骨联合分离。

3）2014-09-11 RF尿道造影（W008260）片示：尿道断裂（球部及膜部未见显影，造影剂外漏）。

2.××煤矿集团有限责任公司总医院赵某影像学片： 

    2014-12-17骨盆正位X线（0371396）片示：右侧耻坐骨外固定架固定术后，骨折端错位，伴骨碎片，耻骨联合分离。

    3.××大学第一医院赵某影像学片：

    2015-04-13尿道造影X线（病案号：2299170）片示：尿道膜部处见管壁粗糙连续性较差，形态呈不规则样改变。

四、分析说明

根据委托人提供的现有材料，结合目前检验所见，分析如下：

    被鉴定人赵某于2014年9月7日因交通事故受伤，经临床行手

术等对症、支持治疗后，临床诊断为阴茎勃起功能障碍（重度ED），

骨盆骨折、右髋臼骨折，尿道断裂修补术后等。

    （一）被鉴定人赵某重度勃起功能障碍（重度ED）的临床诊断是否成立及其与2014年9月7日交通事故受伤之间因果关系分析

   （1）被鉴定人骨盆骨折伴阴部血管损伤、尿道损伤诊断明确（影像及手术等证实），提示其存在导致血管、神经性ED的损伤基础。

   （2）被鉴定人有阴部神经功能障碍的临床表现，如会阴部、阴茎背部皮肤感觉减退、小便功能障碍、肛门括约肌反射（-）、阴茎头挤压反射（-）等。

   （3）2014年9月7日交通事故外伤后较短时间内被鉴定人即主诉勃起功能障碍，符合“复核损伤”伴ED的常规主诉特点，且临床诊治过程连续。

   （4）经临床治疗，病情基本稳定（6个月以上）后，男科实验室特殊检查如电生理学（如阴茎背神经体感诱发电位异常）及阴茎海绵体造影等客观检查均证实其存在器质性勃起功能障碍。

   （5）通过NPT连续监测，排除了心理性ED的病因。

   （6）病历记载被鉴定人既往无糖尿病、高血压及肝炎（如血液生

化及尿糖结果正常）、性激素五项检查正常等结果均不支持其系自身

内分泌及其他疾病因素所导致的ED，且目前尚无证据证明被鉴定人

交通事故损伤之前存在ED（病历记载其育有1女）。

    综上认为，被鉴定人赵某目前重度ED的临床诊断成立，且其符

合外伤性ED的认定要件，即，被鉴定人赵某重度ED与2014年9月

7日交通事故受伤之间存在直接因果关系。

 （二）伤残评定

    被鉴定人赵某因交通事故致重度ED（NPT=0，阴茎勃起功能完全

丧失）、膀胱破裂修补术、骨盆骨折畸形愈合等，依据《道路交通事

故受伤人员伤残评定》GB18667-2002第4.4.1e）条、4.10.7g)条、

4.10.7b)条及附录A4、A10条之规定，分别构成四级、十级、十级伤

残，累计赔偿指数为80%。

   （三）二次手术费用鉴定

被鉴定人赵某阴茎勃起功能障碍若保守治疗无效，可行阴茎起勃器（假体三件套）植入手术，费用约需十二万人民币；尿道狭窄若定期行扩张术，约需相关费用五千元人民币。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

五、鉴定意见

   （一）被鉴定人赵某因交通事故致重度ED（阴茎勃起功能完全丧失）、膀胱破裂修补术、骨盆骨折畸形愈合，分别构成四级、十级、十级伤残，累计赔偿指数为80%。

   （二）被鉴定人赵某阴茎勃起功能障碍若保守治疗无效，可行阴茎起勃器（假体三件套）植入手术，费用约需十二万人民币；尿道狭窄若定期行扩张术，约需相关费用五千元人民币。