一、基本情况
委托人：××县公安局
委托鉴定事项：损伤程度
送检日期：2016年5月30日
受理日期：2016年5月30日
送检材料：1.××县公安局鉴定委托书（编号：［2016］第005号）1份；2.2014年8月27日～12月12日××县医院DR/CT/MRI影像诊断报告单复印件5份；3.××县永安医院X线检查报告单复印件1份；4.2014年9月10日××县医院入院记录、2015年3月31日阶段小结(加盖公安局印章)复印件各1份；5.陈某、李某身份证复印件各1份；6.医学影像学片10张；7.2016年6月15日补充××县公安局鉴定聘请书李某、李某某人民警察证、陈某××县医院门急诊病历手册复印件各1份；8.2016年7月6日补充河北××第三医院CT报告单（CT号116382）复印件1份。
鉴定日期：2016年5月30日~7月12日
在场人员：李某（陈某亲戚），等。
被鉴定人：陈某，女，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托书载，陈某报警称：2014年8月26日下午17时，在××县牛家场村旺泰施工工地，报案人陈某被两名男子殴打。现由××县公安局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对陈某伤情检验鉴定。
（二）文证摘抄[1]
1、2014年8月27日～2015年3月31日××县医院门急诊病历手册、DX/CT/MRI影像诊断报告单、入院记录、阶段小结摘：
患者因外伤，胸部及腰部受伤后1天，引起腰痛、双下肢无力来我院就诊。
检查：拍胸片、腰椎拍片。
初步诊断：腰椎骨折；胸9-腰骨质增生。
8月27日胸片腰椎（DX）影像诊断报告单摘：诊断建议：1.左上中肺纤维索条性病变。2.第12胸椎及第2腰椎压缩骨折。3.第2腰椎轻度向后滑脱。4.胸9-腰5骨质增生。
9月10日入院记录、2015-03-31阶段小结：
腰背部外伤15天，伴疼痛活动受限。
患者于15天前因与旺泰房地产公司发生纠纷，被他人推倒，致腰背部受伤，当时腰背部疼痛明显，活动受限。后来我院行腰胸背部X光片检查示：胸11、12椎体陈旧性骨折，胸12椎体高度丢失约1/2。腰2椎体轻度压缩。在我院门诊给予静脉滴注药物治疗（药名及计量不详），以上症状无明显好转，到我院住院治疗。
专科检查：胸腰椎生理弯曲度正常存在，胸11、12腰1、2棘突处皮肤肿胀、触痛，双下肢痛、触觉无异常、无肿胀、畸形及肌容积变化。
9月18日胸腰段MRI平扫诊断报告单摘：
影像所见：腰部局部软组织内见条片状长T1长T2信号影。STIR序列呈明显高信号，胸腰段椎体顺列，生理曲度正常，胸12椎体呈楔形改变，上缘局部不规则凹陷，呈长T1短T2信号影，腰2-3椎体对合缘见片状短T1长T2信号影，STIR序列呈等信号影，腰2-3椎体间隙变窄，相应椎间盘向后下脱出，硬膜囊受压，脊髓无受压，T2WI横断位示：胸11、12椎体内见不规则形短T2信号影，胸12椎体后缘稍变形，椎管稍窄，硬膜囊稍受压，相应脊髓未见受压，信号正常。
诊断建议：腰部软组织局限性水肿。胸12椎体陈旧性压缩性骨折伴上缘许默氏结节。腰2、3椎体前缘骨质增生。腰2-3椎体对合缘终板炎。胸11椎体局限性骨质硬化。
诊疗经过：患者入院后取平卧位、消肿、止痛补液等药物对症治疗，北京××医院骨科主任刘某会诊：患者胸12及腰2椎体压缩性骨折，主要症状为腰部疼痛，双下肢感觉正常，胸腰椎CT结果示：胸12、腰2椎体压缩性骨折椎管无明显狭窄，手术后患者腰部疼痛症状有可能不缓解，建议采取保守治疗。
目前情况：患者述及腰背部不著，双下肢感觉、活动正常。
目前诊断：1.胸12椎体腰2椎体压缩性骨折2.腰2椎体轻度滑脱3.腰2-3椎间盘脱出4.腰背部软组织损伤。
2、2014年9月4日××县永安医院X线检查报告单摘：
印象：第12胸椎压缩性骨折。
3、2015年4月1日河北××医院CT报告单（CT号116382）摘：影像表现：原外院诊断胸12、腰2椎体陈旧性骨折治疗后复查示：1）胸9-腰3椎体生理曲度存在，胸12椎体压缩变扁呈楔形改变。胸11椎体见“许莫氏结节”。2）T12/L1、L1/L2椎间盘未见明显异常。L1/L3椎间盘向周边膨出。扫描区T11/T12椎间盘见“真空征”。3）胸9-腰3椎体见不同程度骨质增生改变。4）椎管未见明显狭窄。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）之规定对被鉴定人陈某进行法医临床学查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
陈某被人搀扶步入检查室，自述被他人殴打致胸腰部椎体骨折，目前腰背部、髋部仍然疼痛，腰部及双下肢活动困难。查体见：神清语利，对答切题，查体合作。体型较胖，腰椎生理弯曲正常存在，胸11、12腰1、2棘突处压痛（+），腰部屈曲、后伸、旋转等活动受限。腰部活动度：前屈30°（正常值45°），后伸15°（正常值30°），旋转：左旋15°（正常值30°），右旋15°（正常值30°），侧屈：左屈15°（正常值30°），左屈15°（正常值30°）。双侧髋关节活动正常。右大腿中段外侧皮肤感觉较对侧反应稍迟钝。双下肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
（三）专家会诊
本案特邀请北京大学第一医院及原北京积水潭医院放射科主任（中华医学会放射专业委员会副主任委员）参与会诊、研讨。
（四）阅片所见
1、2014年8月27日××县医院陈某胸腰椎DX(7761959)片示：T11椎体楔形变,T12椎体楔形变,后缘后翘，L2椎体轻度楔形变，L2-3椎间隙变窄，椎体轻度滑脱改变。符合T12椎体压缩性骨折，骨质压缩程度大于1/3。
2、2014年9月4日××县永安医院陈某腰椎正侧位X(P20140904013)片示：T12椎体压缩性骨折，骨质压缩程度大于1/3。
3、2014年9月12日××县医院陈某胸腰椎CT(255756)片示：T12椎体骨质密度不均匀增高，椎体楔形变，骨性椎体后缘略向后移，骨皮质边缘不连续，符合T12椎体压缩性骨折。
4、2014年9月18日河北省××县医院陈某胸腰段MRI(257315)片示：腰部局部软组织内见条片状长T1长T2信号影。STIR序列呈明显高信号，胸腰段椎体顺列，生理曲度正常，T12椎体呈楔形改变，上缘局部不规则凹陷，呈长T1短T2信号影，腰2-3椎体对合缘见片状短T1长T2信号影，STIR序列呈等信号影，腰2-3椎体间隙变窄，相应椎间盘向后下脱出，硬膜囊受压，脊髓无受压，T2WI横断位示：T11、12椎体内见不规则形短T2信号影，T12椎体后缘稍变形，椎管稍窄，硬膜囊稍受压，相应脊髓未见受压，信号正常。符合腰部软组织局限性水肿。T12椎体压缩性骨折伴上缘许默氏结节。腰2、3椎体前缘骨质增生。腰2-3椎体对合缘终板炎。T11椎体局限性骨质硬化。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，结合检验所见，分析如下：
（一）T12椎体符合急性/新鲜压缩性骨折，理由：
1、损伤机制符合。椎体压缩性骨折常见损伤机制为椎体垂直间接暴力或脊柱过度屈伸所致。送检资料记载：2014年8月26日被他人推倒及被他人推进车里时腰部被迫弯曲（被鉴定人自述，尚需结合询问笔录等调查情况核实），上述过程均可使被鉴定人臀部着地和/或其他部位着地时腰椎过度屈曲姿势形成。
2、损伤好发部位、临床表现及影像学客观表现符合。
（1）好发部位符合。压缩性骨折常见部位在下胸椎、上腰椎，如本例在T11、T12、L2。
（2）临床表现基本符合。被鉴定人于伤后短时间内就诊并出现压缩性骨折相应的临床表现，如主诉腰痛、相应节段棘突处皮肤肿胀、触痛（+）、下肢无力及之后出现的活动受限、不能久坐等。
（3）影像学表现符合。X线片、CT及MRI片显示T11、T12、L2存在压缩性骨折（椎体边缘骨皮质不连续），其中以T12为著。以T12为例，其特点为：①被鉴定人被殴打后次日（8月27日）DX片示椎体前缘“楔形变”；②8月27日X片示T12椎体前缘“楔形变”部位呈高密度影，符合致密“压缩带”形成，提示新鲜/急性期改变。9月12日CT示T12椎体上缘密度不均匀增高（高低密度混杂），符合急性损伤后吸收期改变。9月18日MRI示T12椎体内呈长T1、短T2信号影（急性期骨髓水肿），提示急性期改变尚未完全恢复（压缩性骨折MRI可在3个月左右显示急性期特点），以上影像特点反映出T12椎体内动态变化过程。相比较而言，此时L2/3椎体对合缘所见为短T1、长T2信号影及STIR呈等信号影，均提示陈旧性退变特点。③压缩性骨折常见损伤节段椎体后凸。被鉴定人8月27日DR片示L2椎体向后移位；④9月12日CT平扫示T12椎体后缘向后移位，骨皮质不连续，符合压缩性骨折特点。⑤病历记载被鉴定人否认外伤及手术史。以上特点均符合T12椎体急性/新鲜压缩性骨折改变。
（二）伤病因果关系分析
1、被鉴定人特点：时年47岁，体重偏胖（参照“国人肥胖指数”）。
2、脊柱影像学特点：脊柱多节段椎体存在退行性改变，如L2/3椎体前缘唇样改变，L2/3椎间隙变窄；T12椎体前缘可见许默氏结节等，但病变程度较轻，如未见椎体透光度明显增加、横向骨小梁减少、纵向骨小梁异常突出及骨性椎管明显狭窄、黄韧带无明显增厚、钙化等严重骨质疏松改变；椎体附件未见异常。
综上所述，被鉴定人自身椎体存在退行性改变，但病变程度尚轻；T11、T12及L2均存在不同程度压缩性骨折，其中，以T12为著，且其符合2014年8月26日外力所致的新鲜/急性压缩性骨折；被鉴定人T12等椎体压缩性骨折系在其自身椎体轻度退变基础上，主要由外伤所致，自身因素起次要作用。
（三）关于L2/3椎间盘膨出是否系外力作用所致的分析
根据临床表现（L2/3脊髓水平所支配的肢体感觉、运动未见相应显著改变）及影像学特点（不伴有椎管内出血、脊髓水肿、椎间隙平面上、下椎体内可见圆形较高密度硬化缘）分析认为，其主要符合自身退行性改变。
（四）损伤程度评定
被鉴定人陈某于2014年8月26日被他人殴打致T12椎体等压缩性骨折（新鲜/急性期）等，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.4d）条，参照5.9.3b）条及总则4.3条之规定，构成轻伤二级。
五、鉴定意见
被鉴定人陈某T12椎体等压缩性骨折（新鲜/急性期）构成轻伤二级。
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