一、基本情况
委 托 人：××省××县公安交通警察大队
委托鉴定事项：损伤程度鉴定
受理日期：2016年1月28日
鉴定材料：1.××省××县公安交通警察大队委托书1份；2.司法鉴定委托书1份；3.××省××县医院住院病案（病案号：1510512）复印件1份；4.××医学院附属医院住院病案（病案号：081797）复印件1份；5.中国人民解放军第××医院诊断证明书（住院号：408985）、病情摘要复印件各1份；6.朱某、贾某身份证复印件各1份；7.薛某、刘某警官证复印件各1份；8.医学影像片43张。
鉴定日期：2016年2月25日-28日
在场人员：贾某（朱某之妻），薛某、刘某（办案民警）。
被鉴定人：朱某，男，满族，公民身份证号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托书记载：2015年11月7日19时20分许，刘某驾驶无牌号小型普通客车由东向西行驶至××县家家乐超市门前，与前方行人朱某相撞，造成朱某受伤。现××省××县公安交通警察大队委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对朱某损伤程度进行鉴定。
（二）病历摘要
1.××省××县医院住院病案（病案号：1510512）摘：
入出院日期：2015-11-07～10 实际住院 3天。
主诉：外伤后意识障碍约1小时。
专科情况：呈昏迷状态，不发音，不睁眼，肢体刺痛呈屈曲状态，GCS评分：5分。平车推入病区，查体不能合作。右侧瞳孔直径约2.5毫米，左侧瞳孔直径约2.0毫米，对光反射均灵敏。右侧顶枕部见一创口，长约15厘米，活动性出血，边缘较整齐，深达骨质，可见骨膜破损。左侧颧部肿胀明显。开口可见上切牙、侧切牙部分脱落、松动。耳鼻未见血性液体流出。左上肢刺痛屈曲，刺痛肌力3级，肌张力略增高，右上肢刺痛伸直，肌力1级，肌张力增高，左侧下肢刺痛肌力1级，右侧下肢刺痛肌力2级，双侧巴氏征未引出。
辅助检查:头颅CT示：脑干右侧见小片状高密度影，前纵裂见条样高密度影，顶叶见点片状高密度影，中线结构居中，幕上脑室未见明显扩张。胸部CT示：双肺挫伤，多发肋骨骨折。
出院诊断：1.重型闭合性颅脑损伤2.脑干损伤3．脑挫裂伤4.外伤性蛛网膜下腔出血5．肺挫伤6.多发肋骨骨折7.头皮裂伤8.左颧部皮肤软组织伤9.+1牙齿外伤性折断10.1+牙齿外伤性松动IIIo 11.右侧前臂、上臂软组织伤12.左膝部软组织伤。
出院情况：患者呈昏迷状态，不发音，不睁眼，呼吸道留置气管插管，通畅，固定好。
2.××医学院附属医院住院病案（病案号：081797）摘：
入出院时间：2015-11-10～12-04 实际住院： 24天
查体：深昏迷状态，双侧瞳孔直径2mm，直接及间接对光反射迟钝。双侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力减低，四肢腱反射消失。右侧Babinski征阴性，左侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。项强阳性。双肺可闻及湿啰音及痰呜音。心、腹查体未见异常。头颅CT（我院，2015-11-10，检查号446852）多发脑挫裂伤，脑组织肿胀，蛛网膜下腔出血。左侧下颌头骨质欠连续。肺CT：（我院，2015-11-10，检查号446852）：双肺挫伤，双侧胸膜增厚。
入院诊断：1.弥漫性轴索损伤2．脑挫裂伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4．颅骨骨折5.头皮挫裂伤6．肺挫伤7．应激性溃疡8．肺炎。
出院诊断：l.弥漫性轴索损伤2.脑挫裂伤3．创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨骨折5.头皮挫裂伤6．肺挫伤7．应激性溃疡8．肺炎9．癫痫。
出院情况：患者昏迷状态，偶有抽搐发作，每次持续数十秒后可自行缓解，无气短及呼吸困难，无喘憋。查体：T 37.3℃，P 84次／分，R 20次／分，Bp110/70mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔正大等圆，直径3.Omm，直接及间接对光反射灵敏，双侧肢体肌力l级，肌张力减低，双侧肱二头肌、桡骨膜反射可引出。双侧Babinski征阴性。项强阴性。双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心、腹查体未见异常。
3．中国人民解放军第××医院病情摘要、诊断证明书（住院号：408985）摘：
目前诊断：1.原发脑干损伤2.脑挫裂伤3.肺挫伤4.多发肋骨骨折5.继发性癫痫6.气管切开状态7.肺部感染8.应激性溃疡伴出血。
目前情况：患者神志昏迷，气管切开状态，间断发热，体温最高38.7℃，鼻饲饮食，无呕吐。双瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，对光反射灵敏，四肢可自主活动，肌张力较前降低，双侧巴氏征阳性。头颅CT复查提示:纵裂出血已吸收。胸部CT提示：双下肺炎症。
诊断证明书（住院号：408985）摘：...处理意见：患者于2015年12月4日因脑外伤后意识障碍入我科住院治疗，目前仍神志昏迷，间断发热，正在治疗中。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）对被鉴定人朱某进行查体、照相并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
2016年1月28日在解放军第××医院神经外科八病室病床上对被鉴定人朱某进行了检查，由贾某代诉：朱某于2015年11月7日因车祸受伤后一直无意识，不能讲话，躺在医院病床上，四肢可无意识的乱动，日常生活完全由他人护理。查体：检查不能合作。气管切开状态，鼻饲，二便失禁，觉醒状态，呼之不应，无意识、无思维、无认知，丧失语言，右上肢保持无意识屈曲姿态，存在睡眠觉醒周期，对外界信息无反应。右顶枕部头皮见一长11.0cm条状瘢痕。面部五官端正，无表情。可睁眼，双眼瞳孔正圆等大，左：右=3mm，对光反射迟钝，双眼球活动无意识，不追光。角膜反射（+），握持反射（+）。鼻饲营养。+1牙齿折断。1+牙齿脱落。颈部气管切开留置气管插管，通畅，固定好。颈软无抵抗，可见自发性吞咽动作。见四肢不自主乱动。左眼外眦、左颧部皮肤分别各见一2.5cm×1.5cm、5.0cm×3.5cm色素沉着。胸廓对称无畸形。腹平软，腹壁反射（-），提睾、肛门反射（-）。阴茎外套塑料袋。双上肢屈曲，双手痉挛呈半握拳状态，Hoffmann(-)。右手套有手套，右下肢用布条固定在床上。四肢肌张力减低，腱反射消失，上下肢肌力Ⅱ级，Babinski征(-)。
2016年2月25日再次对患者进行了复查，查体结果同上。
（三）阅片记录
1．××省××县人民医院朱某影像片
①2015年11月7日 颅脑CT(141769)片示：脑干右侧见小片状高密度影，前纵裂见条样高密度影，顶叶见点片状高密度影，中线结构居中，幕上脑室未见明显扩张。
②2015年11月7日 胸部CT(141769)片示：双肺挫伤，多发肋骨骨折。
2．××医学院附属医院朱某影像片
①2015-11-10 头颅CT（446852）片示：多发脑挫裂伤，脑组织肿胀，蛛网膜下腔出血。
②2015-11-16头颅CT（446852）片示：多发脑挫裂伤恢复期；脑组织肿胀；蛛网膜下腔出血吸收期；左侧下颌头骨折。
③2015-12-02头颅CT（446852）片示：多发脑挫裂伤恢复期；右额部硬膜下积液；鼻窦炎。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学检查结果，结合目前检验所见，分析如下：
（一）被鉴定人外伤及目前生存状态
被鉴定人朱某于2015年11月7日因车祸伤后意识障碍，临床诊断为重型闭合性颅脑损伤、脑干损伤、脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、肺挫伤、多发肋骨骨折、头皮裂伤、左颧部皮肤软组织伤、+1牙齿外伤性折断、1+牙齿外伤性松动IIIo、右侧前臂软组织伤、上臂软组织伤、左膝部软组织伤、继发性癫痫、气管切开状态、肺部感染、应激性溃疡伴出血。入院后给予气管插管通畅呼吸道，吸氧，行头部创口清创缝合，止血、脱水、营养神经、抗应激、醒脑、促进骨折愈合、静脉营养等药物治疗。11月10日转入××医学院附属医院继续治疗，11日行气管切开术。后出现肢体抽搐于12月4日转入解放军第××医院行康复治疗至今。被鉴定人目前情况呈植物生存状态。
（二）被鉴定人损伤程度鉴定
根据《人体损伤程度鉴定标准》4.1.1、5.1.1a）、d）、e）、附录A.1、B.1.3条款之规定，被鉴定人朱某因交通事故致原发脑干损伤、脑挫裂伤、目前处于植物生存状态，其损伤程度目前综合评定为重伤一级。
五、鉴定意见
被鉴定人朱某因交通事故致原发脑干损伤、脑挫裂伤、植物生存状态，其损伤程度目前综合评定为重伤一级。 |
