一、基本情况
委 托 人：××市公安交通警察大队
委托鉴定事项：损伤程度鉴定
受理日期：2016年1月18日
鉴定材料：1.××省××市公安交通警察大队法医临床学检验鉴定委托表1份；2.××市公安局交通警察大队道路交通事故认定书（三公交认字[2015]第00287号）复印件1份；3.××市医院螺旋CT诊断报告单（47024-1）复印件2份；4.北京××医院北京抢救中心病历（115032506）复印件1份、急诊病程记录复印件3份；5.××总医院门诊病历、病案纸（门诊号：F845410）、住院病案（住院号：496983）复印件各1份；6.××市医院住院病案（病案号：207953）、诊断书复印件各1份；7.王某、李某身份证复印件各1份；8.贾某警官证复印件1份；9.医学影像片39张；10.2016年3月3日补充××市医院门诊病历复印件1份。
鉴定日期：2016年3月3日～3月9日
在场人员：李某（王某之夫）
被鉴定人：王某，女，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托表记载：2015年7月27日09时23分许，王某步行在政府北侧道路绿化带时被自卸货车撞伤。现由××市公安交通警察大队委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对王某损伤程度进行鉴定。
（二）病历摘要
1.2015-07-27××市医院门诊病历摘：
急诊外科：主因头及全身多处外伤1小时左右就诊。伤后患者由外院120送至我院，来院时患者意识不清，无明显肢体活动障碍及二便失禁等。(血压160/100mmHg)立即输液。外科情况：头颅无明显畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼周部明显肿胀，颈部及后枕部可见多处软组织擦伤。眼睑明显肿胀，眼球无法检查。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口腔内明显肿胀，牙体部分缺损。脊柱四肢无畸形。颈部不能自己活动，如转头（患者意识不清皮肤感觉无法检查）。
辅助检查：双大腿、小腿无明显异常；骨盆正位无明显骨折。
10：28：18螺旋CT诊断报告单（47024-1）摘：
胸、腹、眼、鼻、腰椎、颅脑CT检查印象：1）枕项部及额部头皮血肿2）左眶内积气 3）左侧筛骨纸板骨折，左侧筛窦积血，左侧眼睑肿胀4）右侧上颌窦炎症; ...7）寰椎右侧前弓及左侧后弓骨折、断端分离。
11：34：02 螺旋CT诊断报告单（47031-1）摘：颈椎三维平扫CT检查印象：寰椎右侧前弓及左侧后弓骨折、断端分离。
2.北京××医院抢救中心病历（115032506）摘：
1）2015-07-27 13:17创脊神外科：主诉：车祸伤后头颈痛4h。
专科情况：颈部ROM受限，RM(+)。四肢感觉、运动无明显异常。影像学检查结果：自带CT：C1骨折。初步诊断：颈椎骨折（C1）。其它治疗：1.制动颈托固定；2.MRI；3.建议手术治疗；4.患者家属离院。
2）2015-07-27 13:25神经外科：
PE:额部可见2cm×2cm头皮擦伤，未见明显裂伤。神清语利，对答切题，查体合作。双瞳孔等大正圆，直径3mm,对光反射灵敏。四肢感觉、活动未见明显异常。外院CT：枕顶部及额部头皮血肿，余未见明显异常。Imp:头皮血肿。
3）2015-07-27眼急：...左眼睑青紫肿胀，睁眼不能，双角膜清，瞳孔圆 直径3mm,光反（+），余检查不能进行。外院CT示：左眼眶内壁骨折，眶内积气。诊断：左眼钝挫伤；左眼睑软组织损伤；左眼眶内壁骨折；左眶内积气；左眼底待查。
3.××总医院第一附属医院门诊病历、病案纸、住院病案（病案号：496983）摘：
1）门诊病历：2015-07-27 17:51患者5小时前步行时被货车撞到，当场出现头痛、颈部活动受限，面部淤青、肿胀，就诊当地医院，诊断车祸伤；头皮血肿；脑挫伤？颈椎骨折；眼眶骨骨折，多处软组织伤。体检：患者神志清，精神可。颜面部肿胀，左眼淤青，颈部活动受限，....。诊断：车祸伤；头皮下血肿；脑挫伤？颈椎骨折。
2）2015-07-27 19:56:08急诊抢救区病程记录：
初步诊断：1.车祸伤2.颅脑损伤 双侧额叶挫裂伤、右侧硬膜下血肿、左侧眶内壁骨折3.寰椎骨折4.头皮裂伤5.右膝关节外伤。
3）住院病案（病案号：496983）：
入出院日期：2015-07-28～08-23 住院天数 26天。
专科检查：头颅无畸形，双眼肿胀明显，额部及后枕部可见多处皮下血肿。双眼眼睑肿胀明显，眼球无法检查。口唇红润，无苍白、紫绀，牙龈无肿胀、出血、溢脓，牙列整齐，可见多处牙体缺失，舌质红，伸舌居中。口腔粘膜无破溃，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，咽反射正常。鼻唇沟无变浅，鼓腮不漏气，颜面部痛触觉正常。颈软无抵抗，耸肩、转颈有力。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。四肢活动无障碍，肌力V级，肌张力正常，无感觉减退，关节无红肿热痛，无畸形及运动障碍，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射对称，双侧Hoffrnann征、Babinski征阴性，Kem(n)ig征、Brudzins ki征阴性。
辅助检查：头颅CT (2015-07-28××总医院)：双侧额叶脑挫裂伤、双额、左颞顶部硬膜下血肿、右侧额叶脑内血肿。
颈椎CT (2015-07-28××总医院)：颈椎寰锥（椎）骨折。
2015-07-31 MR检查报告单（影像号：000469200）：影像诊断：颈1-4水平椎体前方积液，颈后方软组织损伤。
2015-08-13头部磁共振(000469200)片示：双侧额叶挫裂伤;双额部、左侧颞顶部硬膜下血肿;双侧额部及右侧顶枕部头皮多处挫伤，额部及右顶部头皮下血肿；左眼内直肌损伤，眼眶内侧壁不除外，请结合CT；上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。
治疗经过：患者因车祸伤于2015-07-28急诊收入我院，给予止血、补液、抗炎、营养神经等对症支持治疗后患者症状明显好转。
最后诊断：1.重型闭合性颅脑损伤 双侧额叶脑挫裂伤、双额、左颞顶部硬膜下血肿、右侧额叶脑内血肿；2.颈椎寰锥（椎）骨折；3.右侧额顶头皮撕裂伤；4.全身多处软组织挫伤；5.高血压病；6.脂肪肝；7.37牙体缺损、牙本质敏感、龋病；36牙体缺失；11、12牙体缺损；8.脑外伤后遗症；9.额部及右顶部头皮下血肿。
4.××市医院住院病案（病案号：207953）摘：
入出院日期：2015-08-23～11-09 实际住院 78天。
主因车祸伤致全身多处外伤26天于2015-08-23 12:06入院。
骨科情况：颈部支具外固定，活动受限，双上肢皮肤感觉正常，末梢血运好，...。
X线片示：颈椎寰椎骨折；CT示：右侧额叶脑内血肿，右侧额叶脑挫裂伤。
目前一般情况佳，神志清，诉头晕，考虑为颅脑外伤导致。颈部活动略受限，疼痛，...未诉伤处疼痛...。
出院诊断：1.颈椎寰椎骨折2.闭合性颅脑损伤3.牙体损伤。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）对被鉴定人王某进行查体、照相并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
被鉴定人王某步入检查室，自诉目前仍感头痛头晕，后颈部疼痛，颈部因疼痛活动困难。家属李某代诉：王某现在脾气大，烦躁，记忆差。查体：神志清楚，对答切题，检查合作。头面部无畸形，皱额、蹙眉、睁眼、闭眼、鼓腮、露齿、伸舌均正常。双瞳孔正圆等大，左：右=3mm，对光反射灵敏。37牙体切缘部分缺损，36牙体缺失，11、12牙体切缘部分缺损。37龋齿，牙本质敏感。颈部用颈托固定，颈部皮肤未见外伤性改变，颈项部压痛（+），前后屈伸、左右旋转活动因疼痛明显受限。四肢活动及皮肤感觉未见明显异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
（三）阅片记录
1.××省××市医院王某影像片
1）2015-07-27 颅脑、眼、鼻、腰椎CT（470224-1）片示：枕项部及额部头皮血肿‚左眶内积气ƒ左侧筛骨纸板骨折，左侧筛窦积血，左侧眼睑肿胀④右侧上颌窦炎症⑤寰椎右侧前弓及左侧后弓骨折、断端分离。
2）2015-09-14颈椎三维CT、颅脑CT(49766-1)片示：
寰椎右侧前弓及左侧后弓骨折、断端分离‚枕顶部及额部头皮下血肿已吸收。
2.××总医院第一附属医院王某影像片
①2015-07-27头颅、颈椎CT(001877471)片示：双侧额部硬膜下血肿;双侧额叶挫裂伤;左侧眶内壁骨折并左筛窦积液；头皮下及双侧眶部皮下软组织肿胀；右侧上颌窦炎。
②2015-07-27颈椎CT+三维重建(001877471)片示：寰椎前后弓骨折，断端分离，椎管未见狭窄，硬膜囊未见受压。
③2015-07-31 颈部MRI（000469200）片示：颈1-4水平椎体前方积液，颈后方软组织损伤。
④2015-08-13头部MRI(000469200)片示：双侧额叶挫裂伤;双侧额部、左侧颞顶部硬膜下血肿;双侧额部及右侧顶枕部头皮多处挫伤，额部及右顶部头皮下血肿；左眼内直肌损伤，眼眶内侧壁、上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学结果，结合目前检验所见，分析如下：
（一）受伤诊疗过程及目前后遗症：
被鉴定人王某于2015年7月27日因车祸致伤。经临床及X线、CT、超声等辅助检查诊断为重型闭合性颅脑损伤、双侧额叶脑挫裂伤、双侧额、左颞顶部硬膜下血肿、右侧额叶脑内血肿、寰椎骨折、右侧额顶头皮撕裂伤、全身多处软组织挫伤、37牙体缺损、牙本质敏感、龋病、36牙体缺失、11、12牙体缺损、脑外伤后遗症、额部及右顶部头皮下血肿、左眼钝挫伤、左眼睑软组织损伤、左眼眶内壁骨折、左眶内积气等。入院后给予止血、补液、抗炎、营养神经等对症、支持治疗后患者症状好转。目前被鉴定人日常生活中遗留头痛头晕，易发脾气，记忆力差，颈部活动困难。
（二）损伤程度鉴定
被鉴定人王某车祸后临床诊断为重型闭合性颅脑损伤、双侧额叶脑挫裂伤、双额、左颞顶部硬膜下血肿、右侧额叶脑内血肿、寰椎骨折、右侧额顶头皮撕裂伤、37牙体缺损、龋病、36牙体缺失、11、12牙体缺损、脑外伤后遗症、额部及右顶部头皮下血肿、左眼钝挫伤、左眼眶内壁骨折、左眶内积气等。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3e)、5.9.4d)条款之规定，被鉴定人头颈部损伤，其损伤程度已分别构成轻伤一级、轻伤二级；依据5.2.5d)、e)条款之规定，王某左眼部挫伤、眶内壁骨折已构成轻微伤。关于口腔11、12、36、37牙体缺损，伤后口腔内明显肿胀，但未见缺损牙齿相对应的口腔粘膜破裂、出血情况，（已通知委托人调取住院期间口腔科会诊记录及治疗情况，至今未送到），故，牙齿损伤暂时不宜行损伤程度评定。
五、鉴定意见
被鉴定人王某因车祸致头颈部损伤，其损伤程度已分别构成轻伤一级、轻伤二级；左眼部挫伤、眶内壁骨折属于轻微伤。 |
