北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业论证意见书

     京法[2016]医论字第034

   （一）××卫生服务站对被鉴定人杜某诊疗过程中存在的医疗过失行为及其与患者损害后果之间的因果关系、责任程度分析：
    1、根据卫生部《医疗护理技术操作常规》有关规定：对于第一次门诊的的患者，一律填写门诊病案首页（患者身份信息部分）、病案卡片（交由患者保管的资料）及初诊登记卡片（需医疗单位存档保存）。送检资料中除病史录外，未见有上述其他病历。   

    2、按照病史录所载内容顺序显示，医方先对患者进行相关医学“处理”后再行“初步诊断”，显属不当。

3、卫生服务站对被鉴定人初步诊断为急性呼吸道感染，其“病名”欠规范，可被理解为上、下呼吸道均存在感染，该显然其缺乏相应的临床证据支持。

4、根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。即便是上呼吸道感染者，也不适合选择头孢菌素类，因其主要用于下呼吸道感染或腹腔感染等。故此，医方给予被鉴定人头孢噻肟钠注射液、左氧佛沙星等违反了上述规定，存在医疗过失行为。

5、即便有使用抗菌药物指征者，其治疗方案给药途径也违反了上述规定。应遵循：轻症患者先口服吸收完全的抗菌药物，而非静脉给药，重症感染、全身性感染患者方考虑静脉给药，待病情好转后时及早转为口服给药的原则。同时也不宜联合用药。

头孢噻肟钠可致严重的过敏反应，本例被鉴定人用药后出现的临床表现符合过敏性休克（过敏性休克的诊断不依赖实验室检查和特殊检查，根据过敏原接触史、特征性临床表现即可作出诊断）。在医方诊断不明，即便其进行了皮试阴性，但因其治疗方案用药错误之医疗过失行为的前提存在，故其对被鉴定人病情恶化如过敏性休克、呼吸心跳骤停等后果应承担全部的责任。

6、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，嘱患者平卧、吸氧，并立即给肌注肾上腺素，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。用药时，先行皮下注射，然后静脉穿刺注入，继以0.5%葡萄糖滴注，可酌情使用去甲肾上腺素、阿拉明及抗过敏对症处理如异丙嗪、扑尔敏等。若已经发生呼吸心跳骤停者，立即依心肺复苏流程开始抢救。对此，医方亦存在过失行为。

   （二）××集团医院被鉴定人杜某诊疗过程中存在的医疗过失行为及其与患者损害后果之间的因果关系、责任程度分析：

1、我国采用的2005年国际复苏联盟和美国心脏协会修订的心肺复苏和心血管急救指南，强调的就是早期、高质量CPR，以提高心脏骤停患者的生存率。包括开放气道、人工呼吸（5min尚未见效，应及早切开气管插管，连接人工呼吸器）、人工循环（胸外按压/呼吸：30/2）、电除颤、复苏药物使用（肾上腺素为一线药物，利于除颤+心律失常首选胺碘酮+心动过缓首选阿托品+低血压选择多巴胺或间羟胺）、复苏后的支持治疗包括包括水电解质平衡紊乱、保护脑细胞、防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素应用）纠正酸中毒（碳酸氢钠）、维持有效循环（多巴胺、间羟胺、肾上腺素，药物无效时可用主动脉内球囊反搏术）、维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）、防治肾衰。

医方在给予心肺复苏时在脑保护方面如甘露醇脱水等存在过失。

2、过敏性休克的处置还需要开放气道、气管切开或环甲膜穿刺；早期使用肾上腺皮质激素及抗组胺药；转入ICU严密监测。

被鉴定人出现了张口呼吸（无效呼吸）、意识不清时，应行气管切开术改善通气并立即转入ICU密切监护治疗。

综上，医方在心肺复苏及抗休克治疗方面存在过失行为，其与被鉴定人最终形成的缺血缺氧性脑病之间存在一定因果关系，应承担部分责任。