北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]医论字第032
一、基本情况
委 托 人：王某
委托事项：1、××大学第一附属医院（以下简称“医方”）对患者赵某实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2016年7月1日
送检材料：1、2012年4月2日～4月30日、2015年5月28日～6月1日××大学第一附属医院住院病历（病案号：0001389332、0002214708）复印件各1份；2、××大学第一附属医院住院收费票据复印件1份；3、2015年12月16日～2016年5月23日××司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；4、××第十五人民医院死亡通知单复印件1份。
审查日期：2016年7月1日～2016年7月10日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：赵某（已故），女，出生日期：1943年2月17日。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者赵某于2015年5月28日因“口渴、多饮、多尿、消瘦30年，左脚溃烂1年余”就诊于医方，初步诊断为2型糖尿病，糖尿病足并慢性骨髓炎；冠心病；高血压病2级（极高危）。5月28日病情突变，5月31日出院时情况为“心肺复苏后综合征、多器官功能衰竭、药物维持血压心率、呼吸机辅助呼吸”。2015年6月1日0:00于外院死亡。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年4月2日～4月30日××大学第一附属医院住院病历（病案号：0001389332）摘：
主诉：口渴、多尿、消瘦30年，左脚溃烂1年余。
出院诊断：2型糖尿病，糖尿病足并慢性骨髓炎，视网膜病变；冠心病？高血压病2级（极高危）。
出院情况：一般情况好，生命体征平稳，足部感染控制良好。
2、2015年5月28日～6月1日××大学第一附属医院住院病历（病案号：0002214708）摘：
入院时间：5月28日10:42，病史采集时间：5月28日19:05。
过敏史：青霉素、磺胺类。
主诉：口渴、多尿、消瘦30年，左脚溃烂1年余。
患者高血压6年，口服氨氯地平、厄贝沙坦等降压药物，血压控制在130～160mmHg/80～90mmHg。
发现心肌缺血3年余，平时口服药物治疗，控制可，偶尔发作。
诊疗计划：完善入院常规及心脏超声等相关检查，监测血糖及生命体征，骨科常规护理，营养心肌药物应用，改善微循环，积极准备手术。
2015年5月28日19:34抢救记录：5月28日18时36分患者输注丹参多酚酸盐粉针（0.05）0.15g，输注约20ml出现胸闷、呼吸困难等症状，伴四肢发凉，无皮疹；...19:07正在准备转科时，患者突然意识丧失，呼吸心跳骤停，瞳孔对光反射消失。19:30心肺复苏成功。
2015年6月1日××市第十五人民医院死亡通知单摘：
诊断：1、急性肾衰；2、心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病。
3、2015年12月16日～2016年5月23日××司法鉴定中心司法鉴定意见书摘：
××大学第一附属医院在对赵某“心肌梗塞”之后的急救处理存在过错，而“心肌梗塞”病情危重，预后差，故建议参与度为10-20%。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） 、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
医方在诊疗过程中存在医疗过失行为及因果关系分析
根据《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》、《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（2007）、《中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会》、《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》《稳定性冠心病洗澡囊康复药物处方管理专家共识》、《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007）、《临床路径》及《中国医师药师临床用药指南》相关内容：
1、大株红景天注射液使用说明注意事项载明：医护人员在用药前仔细询问患者过敏史，对使用该药品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者）禁用。检索数据库已有报道“输注大株红景天注射液导致过敏性休克”的案例，甚至既往无药物过敏史的患者使用该药后出现过敏性休克。因此，使用该药一定要慎用，严格按照使用说明规定使用，且用药后需密切观察患者。
病历明确记载了本例患者既往有青霉素、磺胺类药物过敏史，此时医方使用大株红景天注射液违反了上述药物使用规定，存在过失行为。该过失行为可致5月28日19:34所记录的患者病情突变。
2、大株红景天注射液临床试验时，在用药期间发现可致血压升高。本例患者罹患高血压病2级（极高危组），医方在使用该药期间未对其血压进行监测（医嘱：测血压/bid），存在过失，不排除因此不当用药后血压升高而诱发心肌梗塞等可能。
3、大株红景天注射液静脉滴注，一次10ml加入250ml的5%葡萄糖注射液中。
病历医嘱中却记载与大株红景天注射液配伍的是0.9%氯化钠，违反了上述药物使用规定，存在过失行为，该过失行为易致药物过敏或其他不良反应出现的概率，如5月28日19:34所记录的患者病情突变。
4、大株红景天注射液说明书规定：医护人员应严格按照说明书规定用量用药，不得超量、高浓度使用。老人应按年龄或体质酌情减量。肝肾功能异常或初次使用本品的患者应慎用。
患者时年72岁，用药前尚未掌握其肝肾功能（未见有肝肾功能化验单）、不排除其已有肝肾功能异常（糖尿病患者出现了并发症，而糖尿病肾病也是常见并发症之一；另，用药后化验单显示肝肾功能异常），这种情况下，仍然按照常规剂量用药，可因剂量过大、浓度异常而致短时间内病情恶化。
5、关于丹参多酚酸盐用药
首先，丹参多酚酸盐临时医嘱下达时间为15:09，而护士执行时间为17:45，临时医嘱下达后两个多小时执行，不符合诊疗常规。
其次，①临时医嘱记载：丹参多酚酸盐执行时间：17:45，长期医嘱：丹参多酚酸盐执行时间18:12，停止时间：19:45（字迹有修改），依据上述医嘱记录，显然理解为，17:45开始滴注丹参多酚酸盐（不知是否输完或何时输完），18:12继续滴注丹参多酚酸盐，显然违反了使用说明书规定的“1次/日”的用法用量，短时间内输入超量的丹参多酚酸盐可致循环血量增加，心脏后负荷增加，诱发心肌梗塞等不良事件。②医嘱记载大株红景天注射液执行时间18:12，停止时间20:47。显然，丹参多酚酸盐先输入，后开始的大株红景天注射液，这与病程记录的“输完大株红景天注射液后，开始输丹参多酚酸盐...”描述明显矛盾。③上述两种药物医嘱执行时间、停止时间与病程记录内容前后多处矛盾。
再次，大株红景天注射液用药过程中，密切观察用药反应，特别是开始30min，发现异常，立即停药，积极救治。上述因存在不符合规范用药及用药时间记录前后矛盾之过失行为，不排除患者在病情突变时，医方存在延误救治的可能性。
6、丹参多酚酸盐使用说明规定：用法用量：用5%葡萄糖注射液250-500溶解后使用。医嘱显示，丹参多酚酸盐稀释液均为0.9%氯化钠，违反了上述规定。不能排除因其配伍错误而致患者病情恶化。
7、过敏性休克一旦发生（如本例18时许突发病情变化），必须就地抢救，嘱患者平卧、吸氧，并立即给肌注肾上腺素，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。用药时，先行皮下注射，然后静脉穿刺注入，继以0.5%葡萄糖滴注，可酌情使用去甲肾上腺素、阿拉明及抗过敏对症处理如异丙嗪、扑尔敏等。必要时紧急开放气道、气管切开或环甲膜穿刺。若已经发生呼吸心跳骤停者（如本例19:07突发呼吸心跳骤停），立即依心肺复苏流程开始抢救。我国采用的2005年国际复苏联盟和美国心脏协会修订的心肺复苏和心血管急救指南，强调的就是早期、高质量CPR，以提高心脏骤停患者的生存率。包括开放气道、人工呼吸（5min尚未见效，应及早切开气管插管，连接人工呼吸器）、人工循环（胸外按压/呼吸：30/2）、电除颤、复苏药物使用（肾上腺素为一线药物，利于除颤+心律失常首选胺碘酮+心动过缓首选阿托品+低血压选择多巴胺或间羟胺）、复苏后的支持治疗包括水电解质平衡紊乱、保护脑细胞、防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素应用）纠正酸中毒（碳酸氢钠）、维持有效循环（多巴胺、间羟胺、肾上腺素，药物无效时可用主动脉内球囊反搏术）、维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）、防治肾衰。对此，病历记载的关于过敏性休克的抢救及CPR复苏记录欠详细，不能充分反应出规范合理的抢救过程。
8、CPR成功指标为恢复自主呼吸、循环，口唇甲床面色转红、瞳孔由大变小、意识好转或出现挣扎等，病历记载19:30心肺复苏成功的证据欠充分；况且，对于如此危重患者，此时转ICU时机选择尚需慎重。
9、其他
（1）病历书写明显不符合规范，如病历记载：患者入院时间为5月28日10：42，病史采集时间：5月28日19:05，首次病程记录：5月28日15:00。
（2）ICU、心内科医师会诊没有会诊记录。
（3）医方应对于老年患者冠心病类型进行区分，并对其危险分层进行评估，告知患者及其家属。
综上所述，××大学第一附属医院对患者赵某实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系；医疗过失参与度理论系数建议拟75～100%；送检病历存在书写不规范及内容互相矛盾之处。
五、论证意见
1、××大学第一附属医院对患者赵某实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系；
3、医疗过失参与度理论系数建议拟75～100%；
1、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。严禁用于上访用途。
2、附件：部分参考文献
2、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
[7] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）
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