北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]医论字第035
一、基本情况
委 托 人：魏某
委托事项：对送检的“×× ×× 公安司法鉴定中心尸体检验鉴定书所载鉴定意见”及“北京×× 医院对患者诊疗行为是否存在过失行为及其过失行为与死者张某死亡之间的因果关系”进行法医学专业论证。
受理日期：2016年6月23日
送检材料：1、×× ×× 公安司法鉴定中心尸体检验鉴定书[京昌公司鉴（病理）字[2016]第86号）复印件1份；2、2016年2月20日～2月28日北京×× 医院住院（部分）病历（病案号：10103162）复印件1份。
审查日期：2016年6月23日～2016年7月7日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
死 者：张某，男，出生日期：1980。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2016年2月20日20时许，张某在天通苑被他人用刀扎伤，经北京×× 医院诊治，患者于2016年2月28日死亡。现委托人认为尸检结论及医方对患者的诊疗行为存在异议，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2016年2月20日～2月28日北京×× 医院住院病历（病案号：10103162）摘：
急诊记录单：主诉：左侧胸腔锐器扎伤1小时。
辅助检查：CT：自左侧胸廓第7肋间，经左肺下叶下侧，穿透膈肌，刺入胃底，胃内容物流出至胃周腹腔。
治疗处理意见：予补液、胃肠减压等支持治疗，血压较平稳，鼻胃管引出血性胃内容物。
2016年2月20日手术名称：开腹探查、肠穿孔缝合术、胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术、血管探查术、肠粘连松解术（复杂）、胸腔闭式引流术、皮肤裂伤清创缝合术（中）、膈疝修补术。
手术发现与经过：探查：腹腔可见血性液体，约300ml，吸净后发现胃体上部大弯处损伤，长约4cm，发现后壁损伤，与前壁贯通，长约6cm，胃内容物大量渗出（含有酒精），...可见膈肌横形损伤，长约8cm。再次探查发现胃底大弯近脾上级浆膜损伤，长约1cm。出血500ml，未输血。
...2月24日开始少量多次进温水，逐渐过度饮食，2月28日下午16点20时出现上消化道出血，因出血量大，汹涌，紧急内镜下检查无法找到出血部位，19点10分患者出现意识丧失，开始抢救。
2016年2月28日电子胃镜检查：退镜至胃底，可见大量血凝块沉于胃底，可见活动性出血从血凝块底部涌出，...出血速度快，出血量大，仍不能寻找到出血部位，胃镜吸引出大量新鲜血液，量约1000ml。
术后诊断：胸部刺伤、胃损伤、创伤性膈破裂、急性弥漫性腹膜炎。
2、×× ×× 公安司法鉴定中心尸体检验鉴定书[京昌公司鉴（病理）字[2016]第86号）（以下简称“鉴定书”）摘：
解剖检验：食道下段及气管可见血性液体，胃内可见血性液体和凝血块，量约300ml，横结肠呈暗红色，横结肠与胃之间可见食物残渣。
心：左前降支可见粥样硬化改变，管腔狭窄1级。左肺少数毛细血管内可见透明血栓形成。胃：粘膜部分脱落，灶性出血，灶性坏死。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)，以及京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(×× 卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于鉴定书评价
1、死者张某自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支管腔狭窄1级，鉴定书没有用百分比描述管腔堵塞程度，而1级狭窄堵塞程度最高可高达25%的程度；且心肌间质有脂肪浸润（鉴定书没详述浸润程度），说明自身患有心脏病的疾病基础。显微镜下见心肌细胞呈波浪样改变，提示心肌缺血、缺氧改变（濒死期改变）。死者自身心脏病变基础对于2月28日病情突变时紧急抢救的效果存在一定不利影响。
2、鉴定记载“死者食管下段及气管可见血性液体”但未描述量的多少，但结合死者胃内大量出血及凝血块，考虑其符合胃内容物返流并误吸至气管内所形成。
尸检见左肺包膜可见出血，部分肺泡塌陷，肺内毛细血管内透明血栓形成，右肺肺泡腔内出血。上述改变可因胃内容物误吸至气管内阻塞呼吸道所致。
3、鉴定意见记载...伤及膈肌、胃、大网膜继发上消化道出血、腹腔感染死亡。
首先，尸检大体及组织病理学诊断未明确胃出血/渗血的确切部位，是属于弥漫性渗血还是血管破裂活动性出血及原缝合创口出血，这对于死因及判断诊疗行为具有重要价值。
其次，腹腔感染确实存在，但尚无充分证据表明其达到菌血症和败血症（临床亦未诊断）等可能导致死亡的严重程度，同时，结合死者在2月28日病情突变前病情基本平稳的临床表现，分析认为其腹腔局部感染并非直接死因。
再次，上消化道出血仅是临床症状，其损害后果（如失血）程度如何，是否达到失血性休克失代偿期或并发其他重要生命器官功能衰竭，鉴定书并没有详细阐释，直接将“上消化道出血”作为死因表述欠妥。
（二）关于×× 医院诊疗行为评价
1、赖氨匹林注射液适应证为轻、中度疼痛。禁忌证为活动性消化性溃疡或其他原因引起的消化道出血。所有头孢菌素一样有抑制肠道菌群产生维生素K的作用，从而阻抑血小板凝聚；赖氨匹林中的阿司匹林也有抑制血小板凝聚功能，两者合用可加重出血。
长期医嘱载明：2月22日～2月28日注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠持续使用，临时医嘱记载2016年2月28日（具体时间字迹不清，但根据以下医嘱用药时间合理推测应在胃出血之前）载明：注射用赖氨匹林0.9g，ONCE，IM，而病历显示当日下午16:20患者突发胃出血。首先，医方显然违反了赖氨匹林药品使用禁忌证的规定；其次，上述两种药物中每一种药物均有抗凝成分，二者联合用药时，存在协同作用（1+1>2），用药后短时间后患者出现胃出血（该类出血一般系弥漫性出血，内镜下难以查找确切出血部位，这也可能是尸检中没有描述胃出血确切部位的原因），故，二者之间从时间关系及内在逻辑方面分析，存在因果关系。
2、内镜检查一般均可直接发现出血部位。由于胃内容物中含有大量血液和血凝块，因此，放置大口径胃管将其吸出不仅有利于观察病情，而且可以防止误吸。本例死者尸检见胃内容残留血液及血凝块，气管内可见血性液体（如上所述），可因医方未按照诊疗常规先行大口径胃管抽吸胃内容物而致误吸，误吸可以加重病情，增加抢救难度，甚至直接参与死亡原因（机械性窒息）。对此，医方存在医疗过失行为。
3、探查、修补术后关腹前应彻底清洗腹腔并放置引流管。尸检报告记载：横结肠与胃之间可见食物残渣，提示腹腔冲洗不彻底，其与术后感染之间存在一定因果关系。若确系腹腔感染后败血症诱发感染性休克致死或参与死因，则其死亡与医疗过失行为之间存在一定因果关系。
4、对于多发外伤患者（如本例胃穿透伤）可能诱发急性胃黏膜损害（发病机制与胃黏膜的酸-溃疡损伤有关）出血致命。常可以通过用抗酸剂或H2受体阻滞剂抑制胃酸分泌，即可有效预防胃黏膜损害的发生。
5、发现胃出血止血同时应积极补充血容量，用平衡盐液、血浆代用品或全血（Hb<70g/L,收缩压<90mmHg，脉搏>120次/min）纠正失血性休克，避免单纯使用升压药物来维持血压。
6、胃内喷血或广泛渗血可选用凝血酶、孟氏液、去甲肾上腺素、生理盐水冲洗或在内镜直视下在血管周围处注射无水酒精、鱼肝油酸钠、凝血酶。热凝固止血。控制胃液分泌。个别施行上述措施仍不能止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。外科治疗消化道出血的目标是控制出血。可在内镜下治疗，如热凝、双极电凝、纤维蛋白局部注射，止血困难时，可采用开腹探查，开腹探查时胃切口要足够大以检查出血范围，对于单一区域出血或出血集中的几小块区域，可以对该区域进行缝扎止血、迷走神经切断留置引流。对于多个区域出血可选择Rouc-en-Y吻合的胃次全或近全切除术。
对于上述“4-6”诊疗行为，尚需结合病程记录、护理记录等病历进一步评价是否符合诊疗规。
综上所述，×× ×× 公安司法鉴定中心尸体检验鉴定书[京昌公司鉴（病理）字[2016]第86号）所载鉴定意见的完整性、充分性尚需进一步论证。北京×× 医院对患者诊疗过程中存在过失行为，该过失行为与死者张某死亡之间存在一定因果关系。
五、论证意见
1、×× ×× 公安司法鉴定中心尸体检验鉴定书所载鉴定意见的完整性、充分性尚需进一步论证。
2、北京×× 医院对患者诊疗过程中存在过失行为，该过失行为与死者张某死亡之间存在一定因果关系。
1、说明：论证意见不得用于信访。本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完 整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
2、附件：部分参考文献。
2、部分参考文献
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