一、基本情况
委托人：××省××市××区人民法院
委托鉴定事项：1.××市立医院（以下简称“医方”)对被鉴定人姜某诊疗中是否存在医疗过错；2.如存在过错，该过错与姜某死亡的后果有无因果关系；3.明确过错参与度（责任程度）。
委托日期：2016年1月5日
鉴定材料：1.××市××区人民法院鉴定委托函、鉴定委托书（[2015]威环法技医字第112号）各1份；2. ××市立医院住院病案（病案号：417107）复印件（盖有红色复印住院病历专用章）1份；3.患方《关于姜某医疗损害责任纠纷案医疗鉴定陈述书》、《关于姜某医疗损害责任纠纷案，原告人对被告人提交姜某的住院病案档案材料提出以下几点疑异》原件各1份、民事诉状复印件1份；4.医方《司法鉴定听证会答辩书》原件、民事答辩状复印件各1份；5.××省××市××区人民法院询问笔录复印件1份；6.医学影像学片15张；7.2016年6月16日补充谷某、李某、刘某、孙某、吕某身份证复印件各1份；8.2016年6月28日补充姜某身份证复印件1份。
鉴定日期：2016年5月25日～6月29日
在场人员：患方：谷某、李某；医方：刘某、孙某、吕某。
被鉴定人：姜某（已故），女，公民身份号码：××，生前住址：××。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据鉴定委托函介绍：我院审理的谷某、谷某某与××市立医院医疗损害责任纠纷一案，原告申请对被告对姜某诊疗中是否存在过错，如存在过错，该过错与姜某死亡的后果有无因果关系，如有，参与度是多少进行鉴定。现由××省××市××区人民法院委托我所对姜某上述委托事项进行法医学司法鉴定。
(二)病历摘抄
2013.09.11～24××市立医院姜某住院病案（417107）摘 ：
入院情况：患者因“反复上腹部不适4年”入院。
病历特点：1.中年女性患者，既往有“经阴卵巢囊肿切除术”病史。2.上腹部不适4年。3.体检：T36.5℃，P72次/分，Bp140/100mmHg,心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩压痛，双下肢无浮肿。4.2013年09月11日胃镜：胃角溃疡。
入院诊断：胃溃疡？
2013年09月12日 09:04 梁和业主治医师首次查房记录摘：
患者近4年来无明显诱因出现上腹部阵发性不适，感恶心。2013年09月11日胃镜：胃角溃疡。拟诊为：胃溃疡？目前尚需与胃癌鉴别。该病见于中老年人，以乏力、纳差、呕血、腹痛、消瘦、黑便等为主要症状，查体可有贫血貌、剑突下压痛，血CEA常升高明显，胃镜检查可见胃粘膜糜烂、溃疡，表面污秽苔，质脆易出血，病理见异型细胞可确诊。该患者可待病理结果进一步排除。治疗上给予兰索拉唑、丙氨酰谷氨酰胺、铝碳酸镁、替普瑞酮、葡萄糖等药物抑酸、保护胃黏膜、补液及对症支持治疗。
2013年09月13日 09:27 乔秀丽主任医师常规查房记录摘：
辅助检查：....尿检示酮体1+、白细胞93/ul。胃镜病理示胃角腺癌，幽门螺杆菌（+），该患者胃癌诊断成立。胃癌的治疗方法：首先手术治疗，也可行放疗、化疗等，请胃肠外科、肿瘤科会诊。
2013年09月14日 08:12 转出记录摘：
转科时间：2013年09月14日 09时00分。
目前诊断：胃癌。
转科目的及注意事项：继续治疗胃癌，向家属详细解释手术可能出现的情况。
2013年09月14日 10:49 转入记录摘：
目前诊断：胃癌。
转入后诊疗计划：积极术前准备，限期行胃癌根治术。
辅助检查：
2013年09月11日电子内镜检查报告单：镜下诊断：胃癌。病理诊断胃角：腺癌，幽门螺杆菌（+）。
2013年09月12日病理检查报告单：胃镜活检：（胃角）腺癌。
2013年09月12日 尿检示酮体(KET)1+、WBC 93/ul(参考值0-25)。
2013年09月12日血清检查报告单:GLU 5.10 mmol/l(参考值3.9-6.1),BUN 8.00 ↑ mmol/l(参考值3.2-7.1)。
2013年09月12日X线检查报告单：胸部正侧位片：双肺纹理增多。
2013年09月14日CT诊断报告单：意见：右肺纤维灶；左肾囊肿。
2013年09月15日全血检查报告单:Rh 血型（凝胶法）RhXX 阳性 ↑。
2013年09月17日冰冻切片病理检查报告：胃手术上下切缘未见癌组织。
2013年09月17日痰培养鉴定加药敏检验报告单：结果：正常菌群生长。
2013年09月21日血清检验报告单：K 3.20 ↓mmol/l(参考值 3.5-5.5) ,CL 109 ↑ mmol/l(参考值96-108), GLU 14.90 ↑ mmol/l(参考值3.9-6.1),BUN 9.60 ↑ mmol/l(参考值3.2-7.1),谷草转氨酶(AST)14 u/l(参考值0-40)，唾液酸（SA） 75.95mg/dl↑(参考值40-70),渗透压（OSM） 321 ↑ mOsm/L。
2013年09月22日彩色多普勒检查报告：胃部术后，腹腔、盆腔扫查：肠气多，能显示部分未见明显肿块和积液。
2013年09月22日X线检查报告单：胸部正侧位片：双肺纹理增多，左下肺似可见条索状高密度影。意见：胃癌术后所见。
2013年09月23日全血检验报告单：白细胞数（WBC） 10.2↑ *10-9/L(参考值 4-10) ,中性粒细胞百（NEUT%） 85.0 ↑ %(参考值50-70), 淋巴细胞百分(LYM%)13.1 ↓%(参考值20-40)，红细胞平均体(MCV)100 ↑ fl(参考值80-94)。
2013年09月24日08:19血清检验报告单：K 4.70 mmol/l(参考值 3.5-5.5) ,Na 163 ↑mmol/l(参考值 135-145) ,CL 129 ↑ mmol/l(参考值96-108), GLU 70.40 ↑ mmol/l(参考值3.9-6.1),BUN 30.50 ↑ mmol/l(参考值3.2-7.1)，谷草转氨酶(AST )142↑u/l(参考值0-40)， 唾液酸（SA） 55.99mg/dl (参考值40-70),渗透压（OSM） 436 ↑ mOsm/L。
诊疗过程：入院住消化内科后完善相关辅助检查，行胃镜检查，病理示胃角腺癌，幽门螺杆菌（+），请胃肠外科会诊建议行手术治疗，遂转入胃肠外科于2013-9-17在全麻下行胃癌根治术，术后给予抗感染、抑酸、化痰、护肝、改善周围循环治疗。患者肛门恢复排气排便，于2013-9-19行肠内营养治疗。21日下午患者出现发热，体温最高达38℃，行胸片及腹部B超未见明显感染、积液表现，不除外上呼吸道感染，给予对症处理，患者体温波动反复，于2013-9-23中午出现体温升高，最高达39.6℃，给予地塞米松、冰袋等降温措施，体温下降不明显，并逐步出现意识不清、尿失禁，给予留置导尿，更换莫西沙星、头孢唑肟钠，行血、尿培养，给予请神内二科会诊，建议完善检查，急查血常规提示：白细胞数10.2*10-9/L、中性粒细胞百分数85%、淋巴细胞百分数13.1%，夜间患者体温升高热不退，最高约40.1℃，反复请心内科、ICU、神经内科会诊，建议给予复查血常规、CRP、尿常规、行血培养、尿培养，完善颅脑CT或MRI等检查，注意补液，水电解质平衡，继续给予补液、冰毯、冰帽降温对症、支持治疗。今晨5点30分突然出现呼吸骤停、意识丧失、血压下降，给予气管插管，持续胸外心脏按压，患者恢复室速，血压恢复86/55mmHg,经家属同意，转入ICU继续治疗。患者入科时已神志不清，双侧瞳孔散大固定，对光反射无，心电监护示直线，指尖氧饱和度及血压均测不出，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，予5%碳酸氢钠125ml静滴纠酸，阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素反复静推，患者自主心率始终未恢复，抢救至08:25床旁心电图示直线，抢救无效，宣布临床死亡。
死亡原因：脑疝
死亡诊断：1.胃癌2.肺部感染3.高渗性昏迷4.脑疝
三、检验过程
(一)检验方法
按照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）之规定，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号），遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床学鉴定因果关系论及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
(二)听证会过程
2016年5月25日下午，鉴定人在本鉴定所召开医患双方代表及临床医学专家参加的听证会。鉴定人向各方告知了委托单位、委托内容、鉴定人员、回避规定及鉴定风险，确认鉴定材料。医、患双方分别陈述意见，鉴定人及聘请专家就相关问题进行询问。双方陈述要点如下：
1.患方“几点异议”摘：
（1）被告人提交姜某的住院病案档案材料不全。...当事人术后出现的主要症状是发热。而被告人提交的材料中，从当事人术后9月18日开始发热到9月24日死亡，在这七天中无三天的体温记录（9月20日、21日、22日）。
(2)被告人提交姜某的住院病案档案材料不实：...9月24日8点25分当事人被宣告临床死亡。被告人给原告人出示的医学死亡证书的死亡原因是“脓毒症”，而在当事人的住院病案档案中的死亡记录上的死亡原因是“脑疝”（未注明日期）。后来在9月27日出院病案首页主要诊断又为“肺部感染”。...当事人已于9月24日8点25分被宣告临床死亡。但在当事人的住院结算单中却出现9月29日的药品费用（见附件）。
2.医方答辩书摘：
（1）诊断诊疗过程：未违反诊疗规范，不存在医疗过错。①诊疗过程（略）。②术后第2日（9月19日），患者7:00测体温37.4℃较昨日升高，感咽喉部不适，“家属说，是感冒了”。当日肠内营养顺利，经鼻肠营养管滴入500ml营养液后，无腹痛腹胀等不适感。
(2)患者死亡与我院的医疗行为之间不存在因果关系，我院不应承担赔偿责任。从死因分析可以看出，患者的死亡与自身为恶性肿瘤病人，体质差、精神压力大、机体免疫力低下等有关，是其原发疾病的转归。我院在对患者姜某的诊断诊疗过程中，未违反诊疗规范，不存在医疗过错，患者的死亡与我院的医疗行为之间不存在法律上的因果关系，我院不应承担赔偿责任。
四、分析说明
根据送检材料,结合听证会信息和专家会诊意见,分析如下：
（一）诊治过程概述
2013年09月11日就诊于医方门诊消化科行胃镜检查示胃溃疡？入院后完善相关辅助检查，病理示胃角腺癌，幽门杆菌（+），请胃肠外科会诊建议行手术治疗，遂转入胃肠外科于2013-9-17在全麻下行胃癌根治术，术后给予抗感染、抑酸、化痰、护肝、改善周围循环治疗。患者肛门恢复排气排便，于2013-9-19(长期医嘱20 08:13～21 09:17 )行肠内营养（肠内营养乳剂（瑞先） 500ml空肠造瘘滴营养液～1000ml鼻饲管入 qd)治疗。21日下午患者出现发热，体温最高达38℃，行胸片及腹部B超未见明显感染、积液表现，不除外上呼吸道感染，给予对症处理，患者体温波动反复，于2013-9-23中午出现体温升高，最高达39.6℃，给予地塞米松、冰袋等降温措施，体温下降不明显，并逐步出现意识不清、尿失禁，给予留置导尿，更换莫西沙星、头孢唑肟钠，行血、尿培养，给予请神内二科会诊，建议完善检查，急查血常规提示：白细胞数10.2*10-9/L、中性粒细胞百分数85%、淋巴细胞百分数13.1%，夜间患者体温升高不退，最高约40.1℃，反复请心内科、ICU、神经内科会诊，建议给予复查血常规、CRP、尿常规、行血培养、尿培养，完善颅脑CT或MRI等检查，注意补液，水电解质平衡，继续给予补液、冰毯、冰帽降温对症、支持治疗。今晨5点30分突然出现呼吸骤停、意识丧失、血压下降，给予气管插管，持续胸外心脏按压，患者恢复室速，血压恢复86/55mmHg,经家属同意，转入ICU继续治疗。患者入科时已神志不清，双侧瞳孔散大固定，对光反射无，心电监护示直线，指尖氧饱和度及血压均测不出，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，予5%碳酸氢钠125ml静滴纠酸，阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素反复静推，患者自主心率始终未恢复，抢救至08:25床旁心电图示直线，抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因：脑疝。死亡诊断：1.胃癌2.肺部感染3.高渗性昏迷4.脑疝。
（二）关于医方对被鉴定人姜某诊疗行为的评价
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会）、《胃癌规范化诊疗指南》（2013试行）、《胃癌NCCN临床实践指南（2010）中文版》、《胃癌临床路径》、《外科学》、《黄家驷外科学》及《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）、《国家基本药物》、《中国医师/药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会/国家食品药品监督管理局）等进行评价：
1、通过患者主诉、现病史、体格检查及辅助检查（胃镜）及病理诊断等，医方诊断为胃角腺癌，其诊断明确，符合诊疗常规。
2、医方根据临床诊断于2013年9月17日在全麻下行开腹标准D2根治术，其术式选择正确。但医方应于病历载明“术前分期，并根据术前分期情况和被鉴定人身体状况，进行多学科小组评估后制定治疗方案”为宜。
3、手术记录所反应的手术过程及淋巴清扫范围（大于15个）、术后病理（肿瘤细胞、可疑癌栓）行免疫组化特殊检查均符合诊疗常规。
4、“胃癌临床路径”载明胃癌术后视情况监测血糖。被鉴定人于术前（9月12日）化验报告显示尿酮体（+）,提示不能排除其患有糖尿病之可能，此时应及时复查、监测血糖浓度或行糖耐量试验。术后4日（9月21日）血清GLU（14.9mmol/L）明显高于正常值（6.1mmol/L）的情况下，仍未进一步行糖耐量等检查以排除被鉴定人是否患有糖尿病，存在医疗过失行为。
5、关于肠内、外营养治疗：
首先，依规定：对于能量摄入敏感的患者如糖尿病患者，肠内营养宜使用低能量制剂，如“瑞素”。“瑞先”属于高能量、高浓度营养液制剂，且在使用过程中必须监测液体平衡。本例中，医方长期医嘱记载9月20日、9月21日瑞先500ml（空肠造瘘）qd，9月21日至（无终止日期）瑞先1000ml鼻饲管qd。如上“4”所述，因医方过失行为而未能排除被鉴定人患有糖尿病的情况下，使用高能量“瑞先”肠内营养液，不排除因此而致9月21日（GLU14.9mmol/L、渗透压321mOsm/L）、9月24日（GLU70mmol/L）血糖、渗透压骤升并最终出现、糖尿病酮症、高渗性昏迷的后果。对此，医方亦存在医疗过失行为。
其次，肠外营养液卡文（1440制剂）含葡萄糖885ml，禁用于高糖血症、疾病非稳定期（代谢性酸中毒、高渗性昏迷）患者。送检病历长期医嘱中自9月17日（手术当日）至9月23日16:15使用卡文qd。本例被鉴定人尚未排除罹患糖尿病，且9月21日已出现高血糖、高渗透压及之后体温升高时，仍未停止或者及时更换治疗方案，存在医疗过失行为。
再次，葡萄糖酸钙成人主要用于低血钙，被鉴定人化验报告中未见明显低血钙，病程记录中也未诊断低血钙，医方自9月17日（手术当日）至9月23日16:15使用葡萄糖酸钙qd，缺乏适应证。同时亦不能排除其增加高血糖的风险。
6、术后吸收热一般3d恢复，否则考虑感染或其他。被鉴定人于9月17日手术，9月20日无发热，提示术后吸收热结束；21日体温再次升高（体温单37.2℃）时应引起医方注意，而医方在21日、22日无病程记录，提示医方对被鉴定人病情未予足够重视。
7、依据《临床抗菌药物使用指导原则》（卫生部）相关规定，医方于9月23日用药更换为莫西沙星+头孢唑肟钠缺乏用药指征。
8、被鉴定人在病情危重时，医方转ICU时风险评估欠完善。
9、医方临床死亡诊断脑疝依据不充分。
10、病历书写不规范，如9月24日转出记录记载的21日发热最高38℃与体温单记录的最高温度37.2℃不一致。病程记录、体温单、死亡讨论记录的体温不一致。9月23日会诊记录与病程记录部分“涉及阳性表现”的内容不一致。21日的血清检验结果示高血糖、高渗透压，病程记录未记载。对于死亡病例，未见病历记载有关尸检告知事宜。
综合上述医方对被鉴定人诊治经过存在过失行为，结合被鉴定人自身特点（患者时年59岁，浅表溃疡型中低分化腺癌，部分为印戒细胞癌）及当时、当地医疗技术水准等客观条件认为，医方在诊疗过程中存在违反治疗原则及未尽到必要的注意义务和充分告知义务的医疗过失行为，该医疗过失行为理论上可缩短被鉴定人的生存期（I期胃癌5年生存率大于80%）。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）三（二）1、2、3、6、（四）2、3 D之规定，医方对被鉴定人姜某的诊疗过程存在医疗过失行为，该医疗过失行为与姜某死亡后果之间存在一定因果关系，理论上可缩短被鉴定人的生存期；其医疗过失责任程度建议拟D级（同等责任）为宜。
五、鉴定意见
1、××市立医院对被鉴定人姜某的诊疗过程存在医疗过失行为。
2、××市立医院的医疗过失行为与被鉴定人姜某死亡后果之间存在一定因果关系，理论上可缩短其生存期。
3、××市立医院的医疗过失责任程度建议拟D级（同等责任）为宜。
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