一、基本情况
委 托 人：刘某
委托鉴定事项：1.伤病因果关系；2.伤残等级（要求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002进行评定。
受理日期：2016年3月11日
鉴定材料：1. 刘某司法鉴定委托书1份；2.某医院门诊病历、住院病案（病案号：14009939）复印件各1份；3.某医院住院病案（病案号：1502041398、X150306982、1510175665）复印件3份；4.某男科中心勃起功能障碍临床诊断证明书（住院号：02316334）、疾病诊断书、住院病案（病案号：02316334）、疾病诊断书存根复印件各1份；5.某医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（2015）临鉴字第534号、589号复印件各1份；6.某大学附属医院报告复印件5份；7.医学影像片25张；8.2016年4月5日补充某街道城北社区居民委员会证明1份、某公安局预审大队询问笔录复印件13份；9. 2016年4月13 日补充某总医院MR检查报告复印件2份。
鉴定日期：2016年4月13日~4月27 日
被鉴定人：刘某，男，汉族，公民身份号码：××。住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托书记载，2014年11月12日 2点多钟，刘某被他人打
伤。后经某医院司法鉴定中心分别对其损伤程度、伤残等级进行
了法医临床学鉴定。刘某声称伤后目前记忆力下降，说话吐字不
清楚，反应迟钝，左侧肢体无力。为案件诉讼需要，现由其本人委
托我所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002对上述委托事项进行鉴定。
（二）病历摘要
1、2014-11-12~2015-02-01某医院住院病案（病案号：14009939）摘：
患者于2小时前伤及头部、腰部、右手疼痛，无昏迷，无口渴，渗血，头晕、头痛，恶心、无呕吐，在外未行特殊治疗，急来诊，门诊给予拍片检查后收入院。
专科情况：头部有散在伤口（已结痂），压痛，腰部肿胀、压痛，活动受限，右手拇指略肿胀、压痛、活动良好。
辅助检查：CT回报“1.左侧基底节软化灶。....”。
2014-11-12生化检验报告单（标本号：48）摘：
GLU葡萄糖 测定值10.64 ↑（参考值：3.8~6.1 mmol/L）;
TCHO总胆固醇 测定值4.32 （参考值：0.36~5.69 mmol/L）；
TG甘油三酯 测定值1.55 （参考值：0.38~1.7-mmol/L）；
HDL-C高密度脂蛋白胆固醇 测定值0.93 （参考值：0.83~1.96 mmol/L）；
LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 测定值2.49 （参考值：1.9~3.8 mmol/L）。
2014-11-12血流变仪测试报告（标本号：7）摘：
全血黏度:高切200 测定值4.25 （参考范围：4.02~5.44 mPa.s）；
血沉： 测定值12.10 （参考范围：0~15mm/h）；
血沉方程K值 测定值46.36 （参考范围：0~93.00）；
2014-11-20头颅MR(影像号091466)诊断提示：多发性脑梗塞。部分形成软化灶。
出院诊断：1.第3椎体左侧横突骨折2.第2椎体右侧横突骨折3.第4.5、腰5骶1间盘疝4.头部软组织挫裂伤5.右手拇指软组织挫伤。
2、2015-02-04~02-16 某医院住院病案（1502041398）摘：
主诉：头晕，言语不利及右侧肢体活动不灵2个月。
既往史：2型糖尿病史3年，间断口服格列吡嗪片，血糖控制不佳。否认高血压病、心脏病史，...。
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现头晕，伴言语不利及右侧肢体活动不灵。3周前在当地给予治疗脑梗死药后右侧肢体活动不灵好转，仍有头晕及言语不利。
专科情况：神志清晰，不完全运动性失语，查体合作。概测高级神经系统功能正常，视力、视野正常。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射（+），伸舌居中。耸肩、转颈双侧对称有力。四肢肌容积饱满，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射及跟腱反射正常，双侧Babinski征（-），Chaddock征（-），无感觉障碍及共济运动失调。
辅助检查：随机指血糖：21.2mmol/L。
02-05MR诊断报告单摘:诊断结果：桥脑、双侧小脑半球、左侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区、右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞（非新发）、软化灶。
出（转）院诊断：1.多发脑梗死2.2型糖尿病3.高血压2级（高危）4.腰椎间盘突出5.神经性头痛。
3.2015-03-06~03-13 某医院住院病案（病案号：X150306982）摘：
主诉：外伤后腰及右手拇指疼痛，活动受限，伴头痛头晕、恶心呕吐3个月余。
辅助检查：2015年2月5日本院（1832039）核磁报告：腰椎退行性变。腰4-5及腰5骶1椎间盘向后方局限性突出，相应节段硬膜囊受压。
出（转）院诊断：1.腰椎间盘突出症2.右手拇指挫伤伴指甲损伤。
4. 2015-10-16某男科中心勃起功能障碍临床诊断证明书（住院号：02316334）摘：
主诉：外伤后1年，阴茎勃起消失1年。
体检：外生殖器发育正常，阴毛呈男性分布，尿道外口无红肿及异常分泌物流出。右侧睾丸大小约14ml,左侧睾丸大小约13ml，双侧附睾及输精管未及异常。双侧精索静脉未及明显曲张的静脉团。直肠指诊：肛门括约肌收缩尚可。双侧提睾反射存在，球海绵体反射未引出。
特殊检查评估结果：1.IIEF-5评分：0分。...4.NPT检查结果：连续3晚监测未见有效勃起。第一次监测0次，阴茎龟头硬度总体变化度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:6.3/0cm,阴茎根部硬度总体变化度0%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:6.9/0cm；第二次监测1次，阴茎龟头硬度总体变化度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:6.3/6.2cm,阴茎根部硬度总体变化度12%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:2.5/6.5cm；第三次监测0次，阴茎龟头硬度总体变化度0%，阴茎龟头周长 基础/事件（cm）:6.8/0cm,阴茎根部硬度总体变化度0%，阴茎根部周长 基础/事件（cm）:7.1/0cm；Rigiscan检查：服用万艾可100mg后，未引出勃起。
临床诊断：1.原发病：腰椎横突骨折、脑外伤后。2.1阴茎勃起功能障碍。2.2阴茎勃起功能障碍程度：重度ED。勃起功能障碍类型：器质性ED：血管性、神经性。3.糖尿病。
5、2015-10-17~31某医院住院病案（病案号1510175665）摘：
主诉：言语笨拙，左侧肢体无力3天。
现病史：头颅CT示“桥脑，左侧基底节区腔隙性脑梗塞灶”。症状逐渐加重。
专科情况：神志清晰，构音不清，查体合作。高级神经系统功能正常。视力、视野、嗅觉检查大致正常。无双眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射（+），双眼无眼震，眼动正常。额纹对称，左侧鼻唇沟浅，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌左偏。转头及耸肩有力，四肢肌容积正常，左侧上下肢肌力5-级，右侧上下肢肌力5级，左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射减弱，右侧肢体肌张力及腱反射正常，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-），左侧偏身痛觉减退。左侧指鼻试验及跟膝胫试验不稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，无脑膜刺激征。植物神经系统正常。
出院诊断：1.急性脑梗死2.2型糖尿病。
6.2015-11-05~2015-11-17某男科中心住院病案（病案号：02316334）、诊断证明书摘：
主诉：外伤后1年，阴茎勃起消失1年。
现病史：患者自受伤后至今，自觉勃起功能消失，受性刺激时无勃起反应，无晨勃。性欲消失，无遗精。门诊以“男性勃起障碍”收入院。
专科检查：双肾区无隆起，双肾下极未触及，脊肋点无压痛，双肾区无叩击痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，阴毛呈正常男性分布。尿道外口无红肿及异常分泌物流出。右侧睾丸体积约14ml，左侧睾丸体积约13ml，附睾及输精管未及异常，双侧精索静脉未及明显曲张的静脉团。直肠指诊前列腺不大，中央沟存在，无触痛，退指指套无血染。提睾反射、球海绵体反射未引出。
11-05：阴茎神经肌电图检查结果摘:SEP检查示：GPSEP PO30.9ms P40 42.0ms,GPSEP PO31.0ms P40 42.5ms。球海绵体肌反射(BCR)左侧未引出，右侧未引出。坐骨海绵体肌反射(ICR)左侧未引出，右侧未引出。
11-09：超声诊断记录单摘:提示前列腺饱满。
11-10：阴茎海绵体彩色多普勒检查结果摘：阴茎勃起II°。右侧阴茎海绵体根部PSV=34.1cm/s,EDV=6.7cm/s,RI=0.80; 左侧阴茎海绵体根部PSV=34.1cm/s,EDV=6.7cm/s,RI=0.80，双侧阴茎海绵体深动脉直径＞0.7mm。
11-16男科中心X线报告单摘:诊断：阴茎海绵体静脉瘘。
诊疗经过：患者入院后完善常规检查及性激素监测，行NPT、Rigiscan，生殖超声、泌尿超声、阴茎CDDU、尿动力、尿道造影、阴茎海绵体造影等检查，结合检查结果，诊断为严重勃起功能障碍，建议其药物或手术治疗。
出院诊断：1.阴茎勃起功能障碍2.糖尿病。
7.某大学附属医院报告单摘：
2016-03-11：韦氏记忆量表：记忆障碍（极重度)。
2016-03-10：SAS：可能存在轻度的焦虑症状；SDS：可能存在中度的抑郁症状；SCL-90：轻度心理问题。
8.某医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（2015）临鉴字第534号摘:鉴定意见：被鉴定人刘某，被他人打伤致第2腰椎右侧横突、第3腰椎左侧横突骨折，其损伤程度为轻伤二级。
9.某医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（2015）临鉴字第589号摘:鉴定意见：刘某被他人打伤致第2腰椎右侧横突及第3腰椎左侧横突骨折，其伤残等级为九级伤残。
10.2016-03-16某街道城北社区居民委员会证明摘：
刘某在2014年11月11日之前身体状况是健康的。
11.2015-01-12 14：25~50~2015-12-23 16：25~50马某在××派出所执法办案区询问室询问笔录摘：2014年11月12日凌晨1点左右，我驾驶一辆标致207轿车在倒车的过程中碰到了一个老头的电瓶车，电瓶车的车灯被我撞碎了，....之后我就开始用脚踢那男子的腿部，王海飞踢了男子面部几脚，李某也往男子的身上踢，每人踢了大约三、四脚之后那男子从地上爬起来就跑了，...。
12.2014-11-16 10：26~11:00刘某在某医院北住院部328室询问笔录摘：2014年11月12日凌晨1点多，我骑着三轮车去拉人，我在帝豪歌厅门口停下，前面的银白色轿车把我三轮车的玻璃撞碎了，....对方三人对我拳打脚踢，踢我头部，肋骨和椎骨部踹断了。.....
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）、《男子性功能障碍法医学鉴定规范》(SF/Z JD0103002-2010)之规定对被鉴定人刘某进行查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审阅。
（二）体格检查
被鉴定人刘某略跛行入检查室，自诉目前仍感头痛头晕、说话言语不流畅，吐字不清，左侧肢体无力，记忆很差。查体：神清，对答切题，言语笨拙，查体合作。视力、视野、嗅觉检查大致正常。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。额纹对称，左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟浅，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌稍左偏。转头及耸肩有力。胸廓对称，呼吸运动平稳。腹平软。双肾区无隆起，脊肋点无压痛，双肾区无叩击痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，阴毛呈正常男性分布，尿道外口正常。双侧睾丸质软，触痛（-），附睾未触及异常。提睾反射存在、球海绵体反射未引出。阴茎头挤压反射（-），阴茎背部皮肤触痛觉减退，鞍区感觉减退。双侧精索静脉未及明显曲张的静脉团。肛门反射（±）。四肢肌容积正常，双侧上下肢肌力5级，左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射减弱，右侧肢体肌张力及腱反射正常，左侧Hoffmann征（-），左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧偏身痛觉减退。左侧指鼻试验及跟膝胫试验不稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。
(三)阅片所见
1.某某医院刘某医学影像学片：
1）2014-11-12颅脑CT（089665）片示：左侧基底节软化灶（左侧基底节区小片状低密度，大小均小于15mm,CT值10-22HU,边缘模糊），脑沟稍宽，中线结构无移位。
2）2014-11-20头颅MR(091466)片示：多发性脑梗塞（双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干及左侧小脑见斑片状及斑点状T2W1高信号，T1W1等或低信号影），部分形成软化灶。双侧脑沟、脑裂、脑池、脑室系统未见明显改变。
2、2015-02-05某医院刘某医学影像学片示：
颅脑MR 脑弥散成像（1832039）DWI片示：①桥脑、双侧小脑半球、左侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区、右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞（非新发）、软化灶②左侧上颌窦及筛窦、右侧乳突炎。
3、2015-10-16天津某医院刘某医学影像学片：
头颅CT （P0582074）片示：桥脑、左侧基底节区腔隙性脑梗塞灶。
4、某总医院刘某医学影像学片：
1）2016-02-20头颅脑MR +弥散加权（002002184）片示：桥脑、左侧小脑、左侧基底节区及左侧脑室体旁可见多发软化灶。
2）2016-02-20颅脑动脉MR（002002184）片示：双侧颈内动脉虹吸部及大脑中动脉M1短管壁毛糙，双侧颈内动脉虹吸部管腔局限性信号减低，未见明确狭窄征象。双侧大脑前动脉未见异常信号，血管远端分支未见异常；右侧大脑后动脉P1短管腔狭窄。双侧椎动脉颅内段、基底动脉、左侧大脑后动脉及其分支显示清晰。影像诊断及建议：头颅MRA可符合动脉粥样硬化改变。
(四) 2016-03-13精神科主任医师意见书摘：
刘某目前社会适应能力轻度下降，IQ为60分，属轻度智力缺损。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，结合专家及目前检验所见，分析如下：
被鉴定人刘某于2014年11月12日被他人拳脚击伤头部、腰部等，临床诊断为L3椎体左侧横突骨折、L2椎体右侧横突骨折、L4/5、L5/S1间盘疝、头部软组织挫裂伤、头晕待查、右手拇指软组织挫伤、2型糖尿病、高血压2级（高危）及阴茎勃起功能障碍、急性脑梗死。临床已行对症、支持等治疗。
（一）外伤与脑梗之间因果关系分析
1、根据《人体损伤程度鉴定标准（释义》（公安部刑事侦查局编）《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局）关于外伤性脑梗死的定义、发生机制及认定要件综合分析认为，被鉴定人刘某11月20日MRI所示脑梗符合11月12日头部外伤后所致，理由：
外伤性脑梗定义：由于头部和颈部外伤引起的脑梗称为外伤性脑梗。
发生机制：头颈部外伤时，头颈部突然地伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成均可致脑梗。
认定要件：被鉴定人刘某“急诊”入院，有明确的头部外伤史（头部散在伤口，临床诊断为头部软组织挫裂伤）；精破伤风抗毒素注射，提示伤口较深、外力作用较大；当日CT检查显示“基底节”软化灶（系陈旧性病变），伤后短时间内（8天）MRI检查显示除原基底节部位外，双侧半卵圆中心、侧脑室旁、脑干及左小脑新发梗塞（2015年2月5日复查时形成软化灶，提示其动态改变）。
自身情况：病历记载被鉴定人刘某既往患有糖尿病、高血压病2级；颅脑动脉成像显示：双侧颈内动脉虹吸部及大脑中动脉M1短管壁毛糙，双侧颈内动脉虹吸部管腔局限性信号减低，右侧大脑后动脉P1短管腔狭窄。其余动脉如“双侧大脑前动脉、双侧椎动脉颅内段、基底动脉、左侧大脑后动脉及其分支未见明显粥样硬化”均无明显病变。且11月12日生化检验诸项指标均正常（全血粘度、血沉等）、总胆固醇、甘油三酯、高低密度脂蛋白均正常；凝血五项均正常。故认为，被鉴定人自身存在较轻的动脉基础疾病。
综上认为，被鉴定人刘某11月20日MRI所示脑梗符合其在自身较轻的脑血管疾病基础上，主要由11月12日头部外伤所致，即，外伤占主要作用，二者之间存在直接因果关系。
（二）外伤与性功能障碍之间的因果关系分析
1、性功能障碍存在病变/损伤基础：性功能中枢包括大脑高级中枢和脊髓初级中枢。大脑性功能区分布于双侧扣带回、下丘脑等大脑皮质部位，该部位的损伤或病变可导致性功能障碍，如以上“（一）”所述，11月20日MRI所示脑梗符合11月12日头部外伤后所致，其出血部位分布于下丘脑、双侧半卵圆中心、侧脑室旁、脑干等；脊髓损伤亦可导致性功能障碍，如被鉴定人L5/S1间盘疝，相应节段硬膜囊受压。均可符合性功能障碍的病变基础。
2、临床确诊其存在器质性性功能障碍：被鉴定人伤后自诉性功能障碍，经北大第一医院男科中心行“IIEF-5、NPT、Rigiscan，生殖超声、泌尿超声、阴茎CDDU、尿动力、尿道造影、阴茎海绵体造影”等检查，诊断为严重勃起功能障碍（重度ED；神经性、血管性）。
综上所述，被鉴定人刘某有导致性功能障碍的损伤基础（脑梗、硬膜囊受压）；外伤后一段时间后自诉勃起功能障碍；经临床治疗病情（ED）稳定后，男科实验室特殊检查诊断其为血管、神经性ED，其符合外伤性ED的病变过程。目前，除血管性、神经性器质性病变，尚无其他器质性原因（如内分泌性）可予以合理解释被鉴定人ED，且无证据证明此次伤前其患有ED及既往存在明显的神经、血管、内分泌病史或外伤、手术史。故认为，被鉴定人刘某目前所见的性功能障碍（ED）与其2014年11月12日被他人拳脚击伤头、腰部之间存在直接因果关系。
（三）伤残等级
目前被鉴定人头、腰部损伤遗留神经功能轻度障碍、阴茎勃起功能重度障碍（相当于法医学中“中度ED”）。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.10.1a）、4.6.1e）及附录A.6条之规定，分别构成十级伤残、六级伤残，累计赔偿指数为55%。
五、鉴定意见
（一）被鉴定人刘某2014年11月12日头、腰部损伤与脑梗及性功能障碍之间存在直接因果关系。
（二）被鉴定人头、腰部损伤遗留神经功能轻度障碍、阴茎勃起功能重度障碍分别构成十级伤残、六级伤残，累计赔偿指数为55%。