咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
(接上期咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(一))
6其他慢性咳嗽的病因及诊治
6．1变应性咳嗽
6．1．1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些
特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，
但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此
类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、
UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一
步明确。
6．1．2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天
或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱
发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细
胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
6．1-3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准
供参考：慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正
常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏
性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③
血清总IgE或特异性lgE增高；④咳嗽敏感性增高。
6．1．4治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要
时加用吸人或短期(35d)口服糖皮质激素
6．2慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上，每
年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳
嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰
或粘液痰．加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调
查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊
诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由
于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临
床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为
慢性支气管炎。
6．3支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破
坏．导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变
部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰．甚至
咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻
度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发
样)对诊断有提示作用。怀疑支气管扩张症时，最佳
诊断方法为胸部高分辨率CT。
6．4气管一支气管结核气管一支气管结核在慢性
咳嗽病因中所占的比例尚不清楚．但在国内并不罕
见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯
性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低
热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟
一
的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干哕
音。X线胸片无明显异常改变，临床上易误诊及漏
诊。
对怀疑气管一支气管结核的患者应首先进行普
通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养
可阳性。X线胸片的直接征象不多．可见气管、主支
气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别
是高分辨率CT显示支气管病变征像较X线胸片更
为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接
提示诊断。支气管镜检查是确诊气管一支气管结核的
主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
6．5 ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压
药物的常见不良反应，发生率约在10％～30％，占慢
性咳嗽病因的1％3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以
确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血
管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。
6．6支气管肺癌气管肺癌初期症状轻微且不典
型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，
早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因
此在详细询问病史后，对有长期吸烟史．出现刺激性
干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质
发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进
行影像学检查和支气管镜检查
6．7心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心
理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、
心因性咳嗽。I,JL相对常见，在儿童1个月以上咳嗽
病因中占3％10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某•
574•全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPractice Nov．2009，Vo1．7，No，6
一
事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状
心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其
他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方
法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗对
年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗．适
当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综
合征相鉴别。
6．8其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气
管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能
不全等。
7慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：①
重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；②根
据病史选择有关检查，由简单到复杂；③先检查常见
病，后少见病；④诊断和治疗应同步或顺序进行。如
不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治
疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选
择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除
外复合病因
慢性咳嗽病因诊断具体步骤如下：①询问病史
和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直
接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或
正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应注意
职业性咳嗽的可能。②X线胸片检查：建议将其作为
慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，
可根据病变的形态、性质选择进一步检查。X线胸片
无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露或服用
ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若
咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素。则进入下一步诊
断程序。③肺功能检查：首先进行通气功能检查，如
果存在明确的阻塞性通气功能障碍(FEV．70％正常
预计值)．则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可
逆性；如果FEV 70％正常预计值，可通过支气管激
发试验检测是否存在气道高反应性。24h峰流速变
异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功能正常、
支气管激发试验阴性，应进行诱导痰细胞学检查，以
诊断EB。④病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先
按UACS／PNDS治疗，联合使用第一代抗组胺药和
减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激
素。治疗l～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻
咽镜检查。⑤如上述检查无异常，或患者伴有反流相
关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件
进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。
⑥怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和
咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊．或试
验治疗后仍继续咳嗽者应考虑做高分辨率CT、纤
维支气管镜和心脏等方面检查．以除外支气管扩张
症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物
及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。⑧经相
应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可
同时存在多种病因。如果治疗后患者咳嗽症状仅部
分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。
8常用镇咳与祛痰药物
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原
因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到
短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽、如剧烈干咳或
频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治
疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。
8．1镇咳药物
一
般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性
和外周性两大类。
8．1．1中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑
制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分
为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱
及其衍生物．具有十分明显的镇咳作用，由于具有成
瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工
合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用
十分广泛疗效的判断可采用咳嗽积分和视觉模拟
评分等方法。
8．I．1．1依赖性镇咳药①可待因：直接抑制延脑
中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作
用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽．
尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15—
30rng，每天总量可为30～90mg。②福尔可定：作用
与可待因相似，但成瘾性较弱，口服每次5～10mg。
8．1．1．2非依赖性镇咳药①右美沙芬：目前临床
上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛
和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无
成瘾性多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口
服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林：是国内
使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1／3，同时
具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应
慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷：为右美
沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代
右美沙芬而用于临床治疗。
8．1．2外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药．通过抑制全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEductionofGeneralPractice Nov．2009，Vol7，No．6
咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某
环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药
和黏膜防护剂。①那可丁：阿片所含的异哇琳类生
物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无
抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次
15～3Omg，每天3～4次。②苯丙哌林：非麻醉性镇咳
药，作用为可待因的2—4倍。可抑制外周传入神经，
亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。
③莫吉司坦：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口
服每次100mg，每天3次。④苯佐那酯：丁卡因衍生
物。具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传
入神经。口服每次50～100mg，每天3次。
8．2祛痰药物祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌
物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物
的排出量；降低分泌物粘稠度；增加纤毛的清除功
能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更
多循证医学的证据。常见祛痰药物如下：
8．2．1愈创酣睡／卞酚甘油醚美国FDA惟一批准
的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌
物增多，降低粘滞度，有一定的舒张支气管的作用，
达到增加粘液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、
减充血剂配伍使用。
8．2．2氨溴索和溴已新两者均属于黏液溶解药，氨
溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类粘蛋白的
酸性粘多糖结构，使分泌物粘滞度下降，还可促进
纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用
法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8
16mg，每天3次。
8．2．3稀化粘素桃金娘科树叶的标准提取物．属
于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运
动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0．3～
0．6g，每天3次。
8．2．4乙酰半胱氨酸可使粘液糖蛋白多肽链的
硫键断裂，降低痰的粘滞度。用法为每次200mg，每
天2～3次。
8．2．5羧甲司坦可使粘蛋白的二硫键断裂，降低
分泌物粘滞度。用法为每次0．5g，每天3次。厄多司
坦是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯
基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300mg，
•
575•
每天2次。
8．5．6其他高渗盐水及甘露醇可提高气道粘液
分泌的水合作用，改善粘液的生物流变学，从而促
进粘液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患
者的咳嗽清除能力。
9慢性咳嗽的经验性治疗
病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的
基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病
因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或
经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件
有限时。经验性治疗可以作为一种替代措施。
慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确
定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治
疗措施．通过治疗反应来确立或排除诊断。主要应
遵循以下六条原则：①首先针对慢性咳嗽的常见病
因进行治疗。国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常
见病因为CVA、UACS／PNDS、EB和GERC等。②根
据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表
现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗：咳嗽伴
有明显反酸、暖气、烧心者则考虑按GERC治疗：如
感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处
理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感
者，先按UACS／PNDS进行治疗。③推荐使用覆盖范
围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。如美
敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS／
PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗
作用。怀疑CVA及EB者，可先口服3～5d激素治
疗，症状缓解后改用糖皮质激素或联合B一受体激
动剂治疗。④咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生
素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验
治疗时应避免滥用抗生素。(~)UACS或PNDS、CVA、
EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。
口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效
者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治
疗。⑥经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院
进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期
支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
(摘自《中华结核和呼吸杂志~2009年第32期
第6期) |
