鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引（草案）（2010版）
1.放疗前准备
影像检查
MRI
鼻咽癌2008分期以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，为确保MRI扫描质量，制定具体扫描规范如下：
扫描规范如下：
扫描序列：轴位：T1、T1增强、T2/PD;
矢状位：T1；
冠状位：STIR、T1增强。
扫描范围：至少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸廓入口；
建议采用：（1）Coronal STRI；（2）Axial PD fs 或 Axial T2 fs；（3）Coronal T1 FSEfs＋Gd。
扫描平面：轴位与第三颈椎垂直，冠状位与第三颈椎平行。
1.1.2 PET/CT
PET/CT是诊断远处转移的较好方法，但考虑到我国目前社会经济水平，PET/CT尚不能普遍用于治疗前M分期。故PET/CT为非强制性的，不可替代治疗前及随访是的头颈部MRI。
1.2固定装置
单独的头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采用头颈肩热塑面膜固定。
1.3定位CT
1.3.1扫描要求
扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm；
层厚、层距：≤3mm，靶区外可≤5mm。
1.3.2图像处理
用于勾画靶区的图像，建议采用MRI和CT图像融合（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配原则进行原发灶图像融合）。
2.靶区命名及设置
2.1靶区命名
肿瘤靶区：
GTVnx：包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位。
GTVnd：符合诊断标准的颈部转移性淋巴结。
临床靶区：
CTV1：包括（GTVnx＋GTVrpn）＋5－10mm＋整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm。
CTV2：涵盖CTV1，同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，冀腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡。
GTVnd：包括GTVnd＋需预防照射的淋巴结引流区。
计划靶区：Ⅴ
PTV：上述对应个靶区外方2－5mm（外方具体数值按各单位摆位误差确定）。
说明：外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整。
CTV2：涵盖CTV1，并且根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV2，具体范围包括：
前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；
后界：1/3椎体和斜坡；
上界：部分后组筛窦，颅底区（碟窦底壁、破裂孔和卵圆孔）。
下界：第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；
侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。
2.2淋巴结预防照射的靶区（CTV）设置
2.2.1咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包括膜外侵，局部预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶CTV1、CTV2处理；颈部预防（CTVnd）包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区。
2.2.2颈淋巴结CTVnd
双侧颈部未达到临床诊断标准的转移性淋巴结（N0）分为两种情况：
1)无任何淋巴结转移，CTVnd需包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；
2)影像学检查发现颈部有淋巴结，但未达到转移性淋巴结的诊断标准，且临床考虑为高危淋巴结，CTVnd应包括有高危淋巴结的同侧颈部Ⅱ～Ⅴ区、对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；
单侧颈部有淋巴结转移：CTVnd包括同侧Ⅱ～Ⅴ区、对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；
双侧颈部有淋巴结转移：CTVnd包括同侧Ⅱ～Ⅴ区。
2.2.3 Ib区淋巴结
鼻咽癌颈部CTV淋巴结预防照射常规不包括Ib区淋巴结，但是存在以下情况时，应列入CTV区域：
1） Ib区有转移性淋巴结，包括淋巴结切除术后；
2） Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm；
3） 同侧颈部多区域（≥4个区域）淋巴结转移；
2.2.4靶区设置注意事项
2.2.4.1 除淋巴结术后或皮肤侵犯区，CTVnd的PTV不应超过皮肤，一般距皮下2－3mm。
2.2.4.2 行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。CTVnd包括需预防照射的淋巴结引流区。
3.处方剂量
3.1定义及限制要求参照RTOG 0615 规定
定义：95％的PTV体积所接受的最低吸收剂量。
要求：1）PTV接受﹥110％的处方剂量的体积应﹤15％；
2）PTV接受﹤93％的处方剂量的体积应﹤1％；
3）PTV外的任何地方不能出现﹥110％的处方剂量。
3.2具体剂量规定
ＰＴＶ 单次剂量（GY） 总处方剂量（GY）
ＰＧＴVnx、PTVrpn 2.10－2.25 66－74
PGTVnd 2.00－2.25 66－70
PCTV1 1.80－2.05 60－62
PCTV2、PCTVnd 1.70－1.8 50－56
注意：有条件的单位可实施分段多次计划，并参照一次性计划相应给剂量。
4.危及器官的参考限定剂量
本剂量限定为参照RTOG 0615 制定，具体如下：

有PRV的危及正常器官
正常器官名称 器官剂量限定（GY） PRV扩边 PRV剂量限定
脑干 Brain stem 最高剂量 54 ≥1mm ≤1％超过60Gy
脊髓 Spinal cord 最高剂量 45 ≥5mm ≤1％超过50Gy
视神经 Optic nerve 最高剂量 50 ≥1mm 最高剂量54Gy
视交叉 Optic chiasm 最高剂量 50 ≥1mm 最高剂量54Gy
无PRV的正常器官及组
正常器官名称 剂量限定(GY)
颞叶 Temporal lobe 最高剂量 ≤60或1cc≤65
眼球 Eyeball 最高剂量 ≤50
晶体 Lens 最高剂量 ≤25＊
臂丛神经 Brachial Plexus 最高剂量 ≤60
下颌骨 Mandiable 最高剂量 ≤70或1cc≤65
颞颌关节 Temporamandibuler 最高剂量
垂体 Potuitary 平均剂量 ≤45
腮腺 Parotid 平均剂量 ≤26（至少单侧）或者双侧体积20%≤20或至少单侧50%体积≤30
口腔 Oral cavity 平均剂量 ≤40
声门喉 Clottic larynx 平均剂量 ≤45
食管 Esophagus 平均剂量 ≤45
环后区咽 Postcricoid pharynx 平均剂量 ≤45
下颌下腺 Submandibular glands 尽可能减少受照剂量

舌下腺 Sublingual glands
单侧耳蜗 Cochlea 5%体积≤55
说明：RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy,RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内的情况，晶体的限量多为最高剂量≤8Gy