不明原因消化道出血（OGIB），也称为小肠出血，根据临床表现可分为隐性出血和显性出血。反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血检查阳性的患者为隐性出血，肉眼可见黑便、血便或呕血为显性出血。随着更多胃肠道病变，特别是小肠病变的发现和内镜技术的发展，OGIB 的定义也经历了变迁。

OGIB 的诊断手段目前已经有长足的进步，如超声检查、X 线钡剂检查、核素扫描、CT/ 磁共振（MRI）小肠影像学检查、CT/MRI血管影像学、正电子发射型计算机断层显像-CT（PET-CT）、血管造影等影像学检查，以及常规消化内镜、胶囊内镜、小肠镜等，笔者对上述各种措施诊断效率进行简单介绍。

消化道出血诊断添加新方法

2011年美国消化内镜协会对OGIB的定义为：常规胃镜和结肠镜检查，和（或）小肠放射学检查如口服钡剂、灌肠造影未能明确的持续性、反复性消化道出血。2012年3月，中华消化杂志编委会将OGIB定义为：常规消化内镜检查（包括上消化道内镜和结肠镜）和X 线小肠钡剂检查（钡剂口服或灌肠造影），或小肠CT 不能明确病因的持续性或反复性消化道出血。目前的定义在原来的基础上增加消化道影像学检查，特别是小肠CT 成像。

OGIB 病因复杂多样，可因患者年龄、病变部位、药物使用史、患者全身情况差异而不同。根据病变部位，上消化道OGIB常见原因有食管裂孔疝囊内糜烂、血管扩张性病变、静脉曲张、Dieulafoy 病变、胃窦血管扩张症、门静脉高压性胃病。年龄≤ 40 岁的中消化道OGIB 患者，常见原因为肿瘤（图1~2）、梅克尔憩室、Dieulafoy 病变、克罗恩病（图3）、乳糜泄；年龄＞ 40 岁的患者，常见OGIB 诱因为血管扩张症、非甾体抗炎药物性肠病、乳糜泄。下消化道OGIB 常由血管扩张性病变和新生物导致。其他较为少见病因有胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘。

影像学有助明确病变部位和形态变化

常规影像学检查 包括超声、CT 检查、磁共振成像、PET-CT 等，可发现消化道肠壁增厚、肠腔狭窄、引流区域淋巴结肿大、包裹性积液、肿瘤周围浸润和远处转移等病变。其中PET-CT 检查对肿瘤性病灶具有较高的临床诊断价值。血管造影对各种原因引起的活动性出血（如血管畸形）等病变具有诊断价值。

消化道钡剂检查 上世纪70年代起开始用于我国临床，根据检查部位分为全消化道或结肠钡剂检查、小肠气钡双重造影，检查目的在于了解消化道有无溃疡、肿物、狭窄、瘘管、畸形等病变。

核素扫描 此方法对出血速度≥ 0.1~0.5 ml/min 的活动性出血具有诊断价值，但无法明确出血原因。其中⁹⁹锝扫描对部分梅克尔憩室、残窦综合征具有重要的临床诊断价值。

内镜检查优势明显

小肠镜检出率高

小肠镜包括推进式小肠镜、探条式小肠镜、气囊辅助小肠镜和螺旋式小肠镜（尚未通过中国国家食品药品监督管理局许可）。前两种在国内很少开展，目前临床应用最多的是气囊辅助小肠镜，包括双气囊小肠镜（DBE）和单气囊小肠镜（SBE）。

双气囊小肠镜 是目前使用最广泛的小肠镜，能直接观察全小肠，且可从不同角度、反复观察病变（图4）；可基于病情选择经口或经肛途径检查。检查过程中可进行活检、标记、息肉切除、止血、经内镜逆行胰胆管造影等操作。南方医科大学附属南方医院研究发现，DBE 对可疑小肠疾病的诊断阳性率可达81.3%，对OGIB 患者诊断阳性率高达91.2%；对≥ 65 岁的老年患者，DBE 诊断阳性率为68.6%，主要为肿瘤性病变、功能性肠道疾病和憩室。此外，DBE 还可用于多系统疾病伴发患者。

单气囊小肠镜 SBE 的内镜前端没有气囊，功能与DBE 相似。国内研究显示，SBE 对可疑小肠疾病患者的诊断阳性率为60.9%，其中对OGIB 患者达66.7%。虽然小肠镜检查具有无可比拟的优势，但是否完成全小肠检查、肠道清洁度、检查过程中充气是否适当、疾病种类、可疑病变染色、是否借助X 线检查、是否活检、内镜医生的操作技巧等因素均可对小肠镜的病变检出率造成影响。

适应证与禁忌证 随着小肠镜的深入应用，其适应证不断被拓宽，包括：OGIB、可疑小肠肿瘤/ 增殖性病变、可疑克罗恩病、不明原因小肠梗阻、不明原因腹泻/ 蛋白丢失、小肠内异物、外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）、已确诊小肠病变治疗后复查、相关检查提示小肠存在器质性病变可能等。

胶囊内镜可行无创检查

胶囊内镜（CE） 具有无创性，可间接观察全部小肠，国内报道其对OGIB 的诊断阳性率达81.0%。但由于CE是根据患者自身肠蠕动观察小肠， 不具有直接观察、活检、治疗等功能， 故不适用于消化道出血量大、肠梗阻、小肠狭窄。

近期一项探讨CE 对OGIB诊断的荟萃分析表明，CE 对于OGIB 的诊断阳性率（62.0%）与双气囊小肠镜（56.0%）相当。第二军医大学附属长海医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院分别用OMOM 和GivenCE 对OGIB 进行研究，诊断阳性率分别为62.4% 和86.8%，说明CE 对OGIB 具有较高的病变检出率，但由于两个研究样本量、所使用的CE 系统不同，无法进行两种CE 病变检出率比较。

CE 的诊断受肠道准备状态、去泡剂的使用、CE 在胃内传输时间的长短、吞咽胶囊后的体位（右侧卧位能增加全小肠检出率）等影响。如充分的肠道准备及去泡剂的使用能提高肠道黏膜的可视性，从而提高病变检测率；减少CE 在胃内的传输时间能提高完整小肠检出率。

适应证的选择对CE 诊断效率尤为重要。南方医科大学附属南方医院的一项回顾性研究表明，CE 对梅克尔憩室病变的检出率较低（7.7%），漏诊率较高。

依常用内镜特性选择检查手段

常规内镜检查 包括胃镜、结肠镜和十二指肠镜检查。胃镜检查可观察食管、胃、十二指肠及胃手术后近端小肠腔内、壁内以及外压性病变；结肠镜可观察大肠、回肠末端病变，其中回肠末端是多种疾病病变的高发部位，建议结肠镜检查时，常规插镜进入回肠末端进行检查；十二指肠镜及经内镜逆行胰胆管造影可观察十二指肠乳头及周围病变，对胆道和胰管病变具有临床价值。

超声内镜 主要对已发现病变的定性有所帮助，如观察病变的深度、肠道组织结构情况、肿瘤性病变的浸润情况、病变周围有无淋巴结肿大、病变周围脏器的情况、引导黏膜活检或必要时的穿刺活检。但超声内镜对于探查病变价值有限。

手术中内镜 在外科手术中，可对肠道进行人工打孔，内镜经开孔向上可观察至十二指肠， 向下可观察至盲肠。外科手术是OGIB 的最后检查和治疗手段，术中内镜检查是对手术探查阴性者的补充，对OGIB 的病变检出率可达70%~100%。

结语

临床对于OGIB患者的检查手段多种多样，但尚没有任何一种检查手段绝对完美且适用于所有OGIB 患者，需相互补充才能使患者获益最佳。
CE 和气囊辅助小肠镜是提高小肠疾病的病变检出率的重要方法，临床医生可根据患者的具体情况结合各检查手段的特点选择最佳的检查方法。
但应用时需注意以下禁忌证：严重心肺功能异常、高度麻醉风险、无法耐受/ 配合内镜检查、相关实验室检查明显异常（重度贫血或低白蛋白）、完全性小肠梗阻无法完成肠道准备、多次腹部手术史、低龄儿童、妊娠女性、其他高风险状态（如中度以上食管胃静脉曲张、大量腹水等）。