委托人： XX县人民法院
委托日期：2007年11月5日(2008年4月1日材料送齐)
委托事项：对XXX在GG人民医院治疗期间，医院在诊疗过程中是否存在过错；如有过错，与XXX目前的损害后果之间是否存在因果关系，参与度进行法医学鉴定
送检材料：1、鉴定委托书1份
2、病史、鉴定书、诉状、陈述等材料复印件1册
鉴定日期：2007年11月5日
鉴定地点：本中心法医学鉴定室
被鉴定人：XXX，女性，2004年3月25日出生。
一、案情摘要
据介绍：2006年7月31日，XXX因急性扁桃体炎到GG人民医院就诊。医院给予右臀部肌肉注射药物治疗。后XXX右下肢跛行，先后到AAAA医院及AA医院治疗，诊断为右下肢坐骨神经损伤，并行右坐骨神经探查修复术。2007年6月18日，HHH医学会医疗事故技术鉴定书分析意见为：本病例属于医疗意外，患者出现的右下肢坐骨神经损害与臀部肌肉注射药物以及患者本身体质特殊有关(患者为疤痕体质)，护士给患者注射药物时，并未直接损伤坐骨神经，从患者目前的体格检查以及上海复旦大学附属儿科医院手术记录均可证明。在本病例中医方无医疗行为过失，患者XXX出现的右坐骨神经损伤与医方的医疗行为无关。结论为：本病例不构成医疗事故。XXX的代理人认为GG人民医院在治疗中存在医疗过错，诉至法院，要求赔偿。为正确审理此案，XX县人民法院委托本中心进行法医学鉴定。
二、病史摘要
1、GG人民医院2006年7月31日5时30分门诊病历摘录：
主诉：发热7小时。
现病史：7小时前发现发热，测体温38.6℃，无咳嗽流涕，予退热药物，热退复升，测体温39.3℃来我院。
体检：T38.2℃(又为T38℃)。神清。皮肤无皮疹，咽部检查不理想，双肺阴性。
诊断：上感。
处理：5％GS250mL＋阿洛西林1.0克静脉滴注；5％GS250mL＋病毒唑0.1克静脉滴注。
2、GG人民医院2006年8月1日5AM门诊病历摘录：
主诉：病史同前，仍发热，无咳嗽，无呕吐。
体检：T39.5℃，扁桃体Ⅱ度红肿。
处理：5％GS100mL＋菌必治1.0克静脉滴注，5％GS250mL＋头孢哌酮1.5克静脉滴注，复方氨基比林1mL肌注，地塞米松4mg肌注，5％GS100mL＋VitC 0.5g＋VitB6 0.1g静脉滴注，5％GS100mL＋病毒唑0.15g静脉滴注。
2006年8月1日再次复诊：仍发热，T39.3℃。处理：复方氨基比林1mL肌注。
3、GG人民医院2006年8月2日6时12分门诊病历摘录：主诉：患儿仍发热，T39℃。处理：5％GNS100mL＋头孢哌酮1.5g静脉滴注，5％GS100mL＋菌必治1.0g静脉滴注，复方氨基比林1mL肌注，5％GS100mL＋病毒唑0.15g静脉滴注。
2006年8月2日复诊：体温39.5℃，无咳嗽等。处理：复方氨基比林1mL肌注，物理降温，留观，血常规。
2006年8月2日上午9时40分：T39.9℃，10时15分：T39.7℃。
4、GG人民医院2006年8月2日至3日住院病史(号111482)摘录：
主诉：发热3天。
现病史：患儿于3天前无诱因出现发热，无规律性发热，体温在38.4－39.8℃之间，无头痛、呕吐，无抽搐，无咳嗽、咳痰，病后在当地治疗无效(具体用药不详)，为进一步治疗来我科住院。
查体：T38.8℃。神清。双肺有少量湿罗音。脊柱四肢正常，四肢肌力、肌张力正常。双膝反射引出、对称，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。血常规：WBC9×109/L，N 0.644；Hb118g/L；Pt166×109/L。
诊断：急性扁桃体炎；肺部感染？
入院后伴有高热，考虑存在细菌感(染)。给予联合抗炎、退热、输液，对症支持治疗，病情好转，家属要求出院。
5、上海AA医院2006年10月23日门诊病史摘录：8月1日高烧、扁桃体炎，在当地肌注药物，二侧注射部位肿胀不肯走路，一个月后发觉跛行，2个半月后右下肢跛行明显。在外地做过肌电图未有明确结论。体检：检查不合作，步态看不清，二下肢肌张力、肌力无明显异常，各关节活动范围无明显受限，二侧臀部未及明显块物。处理：骨科门诊。
6、上海AA医院2006年10月24日门诊病史摘录：右臀部肌注退烧药后，下肢活动受限2月余。查体：行走时右下肢有跛行，检查欠配合。肌电图示：右下肢坐骨神经部分损伤(主要累及腓总神经)。
7、AAAA医院2006年11月1日至7日住院病史(号147048)摘录：
主诉：行走跛行1月余。
现病史：患儿于1月前出现步态跛行，之前有臀部注射史，注射后1月即出现症状，否认有外伤史，于AA医院就诊，查EMG示右下肢坐骨神经部分损伤，现为进一步手术治疗收住入院。
查体：右下肢肌萎缩，伸踝关节、伸趾受限，行走跛行。
诊断：右下肢坐骨神经损伤。
入院后于11月2日行右坐骨神经修复术。术中探查见：坐骨神经连续性存在，但于臀肌注射深层有长约2cm一段坐骨神经外膜增厚，质地偏硬，和周围组织粘连严重。切开增厚的神经外膜，彻底松解坐骨神经后在外膜下注入确炎舒松1mL，医用可吸收膜包绕神经。
8、FFF医院康复中心2006年12月4日至2007年1月19日脑损伤综合征患儿出院及随访病历摘录：
主诉：右下肢活动障碍4月余。
体检：仰卧位：姿势对称，活动自如；坐位：自由坐；立位：独足右下肢轻度拖行，行走距离长更明显。
诊断：右下肢坐骨神经损伤松解术后。
入院后予运动、肌兴奋仪治疗，针灸，营养神经药物等综合康复治疗。出院时情况：行走时右下肢轻度拖行，可双足齐跳。
9、上海AA医院2007年1月25日肌电图报告单摘录：与2006年10月24日比较：右下肢腓总神经部分恢复。仅趾短伸肌插入电位还延长。
10、FFF医院2007年11月9日检验报告单:免疫球蛋白G9.05g/L，免疫球蛋白A1.07g/L，免疫球蛋白M1.68g/L，补体C3 1.08g/L(参考值0.87-1.41)，补体C4 0.16g/L(参考值0.16-0.47)，免疫球蛋E2.08IU/mL(参考值0-150)，循环免疫复合物2(参考值0-8.3)，
三、检验过程
1、 检验方法
2、体格检查
神清，步入检查室，对答切题，查体合作。右臀部有一条弧形上宽下窄8.5cm×0.9cm轻度增生性瘢痕。双下肢行走无明显跛行，各关节活动正常。双下肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史，结合本中心鉴定人检验所见，分析如下：
被鉴定人XXX因发热到GG人民医院就诊，医院给予右臀部肌肉注射药物等治疗，后患者家属发现其右下肢跛行。经复旦大学附属儿科医院、AA医院等检查，诊断为：右下肢坐骨神经损伤，并于2006年11月2日行右坐骨神经探查修复术，术中见：坐骨神经连续性存在，但于臀肌注射深层有长约2cm一段坐骨神经外膜增厚，质地偏硬，和周围组织粘连严重等。据此，XXX右坐骨神经损伤的诊断可以成立。
就现有材料分析，没有证据证明XXX到GG人民医院就诊前已经存在右下肢跛行等情况，亦没有发现其它能引起XXX右坐骨神经损伤的疾病或外伤。其右下肢跛行发生于就诊并接受臀部肌肉注射药物治疗之后，即该神经损伤的发生与接受注射药物治疗之间在时间间隔上存在延续性，在解剖部位上存在吻合性。据此认为，臀部注射药物治疗与坐骨神经损伤存在因果关系。
坐骨神经是负责大腿后部、整个小腿及脚部肌肉运动和皮肤感觉的主要神经，由腰4至骶3神经组成，出坐骨大孔经梨状肌下缘进入股后侧，主要有腓总神经和胫神经两个分支。其中腓总神经位于坐骨神经的后外侧且表浅，故受损机会较为多见。腓总神经受累易出现胫前肌麻痹导致足下垂，而胫神经受累可出现腓肠肌麻痹导致仰趾足等。
臀部肌肉注射可造成一侧坐骨神经损伤；造成双侧坐骨神经损伤的较为罕见，机率非常小。
臀部肌肉注射损伤坐骨神经的原因主要为：注射部位(包括注射方向、注射深度等)不正确，针头直接损伤坐骨神经(机械性损伤)，或者注射液进入及/或浸入坐骨神经鞘膜内引起神经毒性损伤。
据文献报导，引起神经损伤的主要原因为药物本身对组织的毒性作用，其次为继发的神经内外瘢痕形成，直接压迫神经纤维，影响神经正常传导功能的发挥。而易引起毒副作用的药物又以青霉素、复方氨基比林、复方新诺明等为主。
正确的臀部肌肉注射部位应该是在臀部的外上1/4处。该部位与坐骨神经的走向无重叠。
若能熟悉臀部坐骨神经解剖和严格遵守操作规程(包括严格掌握注射部位等)，臀部坐骨神经注射伤是可以避免的。
本例患儿有多次右臀部肌肉注射复方氨基比林史，探查术中见：右坐骨神经于臀肌注射深层有长约2cm一段外膜增厚、质地偏硬、和周围组织粘连严重等，综合分析，损伤为注射药物对组织的毒性作用所致，而非针头直接损伤(切、割、刺等)所致。
XXX在FFF医院的检验报告提示其免疫球蛋白即补体测定基本正常。
体检发现XXX右臀部手术瘢痕(无菌切口，通常为Ⅰ/甲愈合)为轻度增生性瘢痕。其个体差异可能对药物的毒性作用产生超过一般常人的反应(超强反应)，即可加重损害的后果。
综合分析、评判，GG人民医院在为XXX行臀部肌肉注射时存在医疗过失，其与XXX目前右坐骨神经损伤之间存在直接因果关系(主要因素)，参与度拟为80％。
五、鉴定结论
GG人民医院在为被鉴定人XXX行臀部肌肉注射时存在医疗过失，其与XXX目前右坐骨神经损伤之间存在直接因果关系(主要因素)，参与度拟为80％。
|
