一、基本情况
委 托 人：××自治旗人民法院
委托鉴定事项：用药合理性
受理日期：2016年7月8日
鉴定材料：1.××自治旗人民法院司法技术鉴定委托书1份；2.2014年10月21日～25日××中心医院住院病案（病案号：676187-1）、外科诊断书复印件各1份；3.2014年10月26日～12月15日××第一医院住院病案（病案号：0000838444）、住院诊断书复印件各1份；4.××××自治旗人民法院询问笔录复印件1份；5.刘某申请对张某损害赔偿案件中住院期间的用药合理性进行鉴定复印件1份；6.医学影像片10张；7.刘某某、刘某、张某、陶某身份证复印件各1份；8.××医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；9.××司法鉴定中心司法鉴定书、询问笔录、不予受理函复印件各1份；10.××自治旗人民法院工作证王某、人民法院执行公务证潘某复印件各1份。
鉴定日期：2016年7月8日~8月26日
在场人员：刘某（张某之妻）、刘某某（申请人），等。
被鉴定人：张某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据送检材料记载，2014年10月21日，张某被他人打伤并住院治疗。刘某要求对张某在住院治疗期间用药合理性进行鉴定。现由××自治旗人民法院委托我所对张某上述委托鉴定事项进行法医学司法鉴定。
（二）病历摘要
1、2014年10月21日～25日××中心医院住院病案（病案号：676187-1）摘：
主诉：外伤后一过性意识障碍，头晕、头痛3小时。
体格检查：平车送入病房，表情痛苦，问答切题，查体合作。...四肢活动良好，生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：头颅无畸形，左枕部触及局部软组织肿胀区，触痛阳性，未触及明显颅骨凹陷畸形。双眼睑肿胀，结膜充血，以右眼著。左耳廓肿胀，耳甲腔见长约1.0厘米创口，有新鲜血迹，耳道内见血性渗出，右耳未见异常。鼻腔可见残留血迹，未触及明显骨擦感，左颊部软组织肿胀，触痛阳性，神经系统未见明显异常。
辅助检查：头颅CT:左侧枕部头皮软组织肿胀。
诊疗经过：入院后给予健脑，预防感染，对症治疗。并请相应科室会诊协助诊治。
出院诊断：1.脑震荡2.右眼钝挫伤3.双眼睑挫伤4.左耳廓挫裂伤5.左鼓室积血6.左耳中度听力下降7.左颊粘膜挫裂伤8.+6挫裂9.左颊部软组织挫伤10.颈3/4、4/5、5/6间盘突出。
出院情况：一般状态尚好，头晕、头痛，右眼及左耳不适，眼科再次会诊示：右眼钝挫伤，因眼科检查条件有限，必要时转上级医院诊疗。耳鼻喉科再次会诊示：1.左鼓室积血、左耳膜外伤2.左耳中度听力下降。
出院医嘱：转上级医院治疗。
2、2014年10月26日～12月15日××第一医院住院病案（病案号：0000838444）摘:
门诊收治诊断:1.右眼眶骨骨折2.右眼眼球挫伤3.耳外伤4.左耳鼓膜穿孔5.脑震荡。
既往史：否认高血脂病史。
入院时情况：右眼视力：光感，色觉缺失，眼睑肿胀，青紫，结膜充血水肿，瞳孔对光反射存在，角膜透明，眼底未窥视。
临床确定诊断：1.右眼眶骨骨折2.右眼眼球挫伤3.耳外伤4.左耳 鼓膜穿孔5.脑震荡6.双耳神经性聋7.右膝外侧半月板损伤8.右膝关节骨性关节炎。
10月26日眼科超声影像检查报告单摘：双眼玻璃体混浊。
10月29日听觉脑干诱发电位（BAEP）报告单（EP号：14102906）摘:所检双侧III-V间期大于I-III间期，右侧I、II、III、V波潜伏期均延长，余未见特征性改变。
12月04日视觉诱发电位（VEP）报告单（EP号：14120406）摘：印象：所检双侧各波分化好，双侧P100潜伏期未见特征性改变。
治疗经过：......2.对症药物治疗，营养视神经，改善眼部微循环。......
10月26日9:50长期医嘱单（病案号：838444）摘：
眼科入院常规。
10月26日～30日 0.9% NaCl 250ml，小牛血清去蛋白 3支 qd ivgtt；0.9% NaCl 250ml，脑蛋白水解物3支 qd ivgtt。
10月26日～11月18 日0.9% NaCl 250ml，丹参多酚盐 4支 qd ivgtt；
10月31日～11月15日 0. 9% Nacl 250ml， 神经节苷脂 100mg qd tvgtt。
11月16日～18日 0.9% NaCl 250ml，脑蛋白水解物3支 qd ivgtt。
11月19日～12月1日 鼠神经生长因子 30μg qd 肌肉注射。
11月24日～12月9日 0.9% NaCl 250ml， 鹿瓜多肽 20mg qd ivgtt。
12月9日～12月12日0.9% NaCl 250ml ， 银杏达莫 15ml qd ivgtt。
12月14日 7:00 0.9% NaCl 250ml， 小牛血清去蛋白 3支 qd ivgtt。
12月14日 7:10 0.9% NaCl 250ml,丹参多酚盐 4支 qd ivgtt。
临时医嘱单：
10月26日13:00 20%甘露醇250ml qd ivgtt。
11月1日 15:00 金骨莲胶囊 1盒。
11月12日 8:00 缬沙坦氨氯地平 1盒。
11月13日 9:00 仙灵骨葆 2盒。
11月18日 8:00 仙灵骨葆 2盒。
11月28日8:30 仙灵骨葆 2盒。
12月9日 8:00 缬沙坦氨氯地平 1盒。
12月13日19:00 仙灵骨葆 5盒。
12月15日8:00 仙灵骨葆 5盒。
12月15日8:00今日出院。
3、2015年3月25日××医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书（齐医三院法鉴中心[2015]临鉴字第186号）摘：
...2015年2月1日××市公安司法鉴定中心，鉴定文书（呼）公（法）鉴（临检）字[2015]016号鉴定意见：被鉴定人张某所受损伤评定为轻微伤。
鉴定意见：被鉴定人张某遭他人致伤评定为伤残十级。...
4、2016年3月21日××司法鉴定中心司法鉴定书（京正[2016]临伤鉴字第27号）摘：鉴定意见：1、被鉴定人张某不构成伤残。...
5、2016年3月18日××司法鉴定中心不予受理函摘：
××自治旗人民法院：...我中心认为此案用药合理性鉴定极为疑难复杂，超出我中心鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十六条第五款之规定，我中心决定对此项鉴定不予受理。
6、2016年4月19日刘某申请对张某损害赔偿案件中住院期间的用药合理性进行鉴定摘：张某住院期间共计55天。此间花费药费43664.19元。其中大量的使用“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（单价133元 使用80支）”、“注射用鹿瓜多肽（单价43.9元 使用75支）” 、“注射用脑蛋白水解物（单价56.7元 使用24支）”、“小牛血清去蛋白注射液（单价72.45元 使用21支）”、“鼠神经生产因子（单价287元 使用11支）”、“注射用丹参多酚酸盐（单价67.7元 使用100支）”还有其他是否与外伤无关的治疗费用。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、依据《临床路径》（卫生部医政司）及临床用药实践对被鉴定人张某的住院病案进行法医学审查、分析、鉴定。
（二）体格检查
张某缺席，未检查。
（三）阅片所见
1、2014年10月22日××中心医院张某头颅CT(054205)片示：左侧枕部头皮软组织肿胀。
2、2014年11月10日××第一医院张某膝关节MRI (022277)
四、分析说明
根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：
（一）与被鉴定人外伤相关的“临床诊断”的确认
1、关于“脑震荡”
脑震荡一般认为头部外伤后即刻发生的短暂性意识障碍状态。有的只是一时恍惚醒后伴有遗忘，临床也常称之为“脑外伤后神经反应综合征”。临床表现为意识障碍、逆行性遗忘、自主神经功能紊乱（短暂性脑干障碍）、头晕头痛、恶心、呕吐及情感变化。
本例被鉴定人头面部遭受外力作用，伤后出现一过性意识障碍，有逆行性遗忘（不能回忆受伤经过），主诉头晕、头痛，呕吐等临床表现，符合外伤性脑震荡的诊断。
2、关于“右膝外侧半月板损伤”
“半月板损伤”包括半月板自身退行性改变（Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤）及半月板撕裂/破裂（Ⅲ°损伤），法医司法鉴定标准所指的半月板损伤系指半月板急性破裂（Ⅲ°损伤/撕裂），并不包括Ⅰ°、Ⅱ°损伤。Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤在MRI T2WI分别可见半月板内点片状、类圆形高信号影及水平或斜形条状高信号影，但均未达到关节面缘，Ⅱ°损伤可以达到关节囊缘。Ⅲ°损伤MRI影像特点为：在T2WI半月板内可见高信号影达关节面缘。
被鉴定人于2014年10月21日受伤，首诊医院当日查体示“四肢活动良好，生理反射存在...”，出院时也未出具关于半月板损伤的诊断；时隔近20天（2014年11月11日）在××第一院医院诊断为右膝外侧半月板损伤，但未见半月板损伤急性期典型的症状、体征。综合分析认为，尚无充分证据证明该诊断与2014年10月21日外伤之间存在因果关系。
3、病历记载:左枕头皮软组织肿胀；耳外伤；双眼睑挫伤、右眼挫伤、视力下降、右眶内侧壁骨折；左颊软组织损伤、┿6挫裂（松动Ⅱ°）；右膝外侧半月板损伤。上述临床诊断可通过肉眼直接诊断或物理查体、辅助检查如CT、MRI及电生理（BAEP、VEP）实验室检查予以支持，故，其临床诊断成立。
4、影像诊断C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，但未见有急性损伤性改变如椎旁软组织肿胀、出血等，且其自身存在一定退行性改变，故，尚无证据证明其与本次外伤之间存在因果关系。
（二）“与外伤相关的临床诊断”所用主要药物是否属于合理用药
法医鉴定所指“合理用药”主要系指与案件相关的临床诊断是否成立（包括相关的检查）、用药是否针对临床诊断的原发性和继发性损伤/疾病、并发症、后遗症及康复所进行的符合诊疗常规的治疗，如对因、对症及支持治疗，同时要考虑到药物疗效的充分发挥，避免或减少可能发生的不良反应等。
1、小牛血清去蛋白注射液使用是否合理
（1）小牛血清去蛋白注射液适应症：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损，创伤。脑震荡治疗原则：卧床休息1～2周；对症处理如安神、镇静、止痛、维生素B类及营养神经药物。因此被鉴定人有使用该药的适应症。
（2）小牛血清去蛋白注射液用法用量：一次20～30ml静脉滴注，一日一次，连续2～3周。“农场医院”医嘱记载：10月22日：小牛血清去蛋白注射液；××第一医院医嘱记载：10月26日～10月30日及12月14日。其用法用量符合说明书使用规定。
综上所述，小牛血清去蛋白注射液的使用具有适应症，用法用量符合药物使用说明书规定，属于合理用药范畴。
2、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠使用是否合理
（1）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠对损伤后继发性神经退化有保护作用，对脑血流动力学参数的改善和损伤后脑水肿的减轻有良好的影响，其适应症为外伤性中枢神经系统损伤。本例被鉴定人诊断为脑震荡，使用该药物有适应症。
（2）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠使用说明规定：急性期用药2～3周，维持期为6周。10月30日～11月15日长期医嘱记载：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，其用法用量符合使用说明，且与小牛血清去蛋白注射液并非同期重叠用药，故此项属于合理用药范畴。
3、注射用脑蛋白水解物使用是否合理
适应症：用于颅脑外伤后遗症伴有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善等。可连续使用10～14天为一疗程，或遵医嘱。长期医嘱：10月26日～10月30日、11月16日～11月18日使用脑蛋白水解物。脑震荡患者常伴有记忆力减退，被鉴定人有使用该药适应症，且用法用量符合使用说明书规定。
4、鼠神经生长因子使用是否合理
本品具有促进神经损伤恢复的作用，如脑损伤。3～6周为一个疗程。被鉴定人脑震荡有使用该药的适应症，长期医嘱记载的用药时间（11月19日～12月1日）符合使用说明书规定。
5、注射用鹿瓜多肽使用是否合理
注射用鹿瓜多肽适应症为骨折、创伤修复及腰腿疼痛等。因此，针对于半月板损伤的注射用鹿瓜多肽不属于本案中所称的合理用药。
6、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊、缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫使用是否合理。
仙灵骨葆片主要用于肝肾不足，瘀血阻络所致的骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力。金骨莲胶囊用于风湿痹阻所致的关节肿痛，屈伸不利。缬沙坦氨氯地平适应症为治疗原发性高血压。丹参多酚盐适应症为治疗冠心病、稳定性心绞痛。银杏达莫注射液适应症为治疗冠心病，血栓性疾病。显然，上述药物不属于本案中所称的合理用药。
综上所述，除“注射用鹿瓜多肽、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊及缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液”属于本案所称的“不合理用药”外，其余主要用药均系本案所称的“合理用药”。
五、鉴定意见
被鉴定人张某于2014年10月21日受伤后在××中心医院、××第一医院就诊期间治疗所用药物除“注射用鹿瓜多肽、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊及缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液”属于本案所称的“不合理用药”外，其余主要用药均系本案所称的“合理用药”。