北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2016]医论字第0136号
一、简要案情
据送检材料载：2015年1月18日主因停经9月余，下腹部不适半天就诊于XX妇幼保健院（以下简称“妇保院”），入院诊断为39+6周、孕1产0、头位、先兆临产。1月19日9时32分娩出一女活婴，生后因新生儿窒息随即转入儿科，入科诊断为新生儿胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病。2015年3月24日以“至今2月头后仰”未主诉就诊于XXX医院（以下简称“AA三院”），入院诊断为脑损伤综合征，2015年12月1日出院诊断为“脑损伤综合征（重度）”。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
二、文证摘抄
1、2015年1月18日～1月21日XX妇幼保健院（贾佳佳）住院病历（住院号：20150581）摘：
主诉：停经9月余，下腹部不适半天。
入院诊断：39+6周、孕1产0、头位、先兆临产。
产时总结记录：胎儿娩出：2015年1月19日9时32分。
娩出方式：自产。
出生时评分：1分钟：5'。
产时特殊记录：羊水Ⅲ〬污染。
2、2015年1月19日XX妇幼保健院（BB）住院病历（住院号：201500607）摘：
主诉：生后呼吸困难20分钟。
既往史：母孕期体健。
入院诊断：新生儿胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病。
3、2015年3月24日～4月3日、4月29日～5月17日、5月22日～6月12日、6月26日～7月16日、11月23日～12月1日XXX医院住院病历（病案号：433223、439716、444102、450554、478351）摘：
2015年3月24日～4月3日：
主诉：至今2月头后仰。
初步诊断：脑损伤综合征。
出院情况：患儿饮食睡眠可，大小便正常。反应迟钝，头后仰，双手握拳，拇指内收，交叉步态、尖足，四肢肌张力较前有所降低。
4月29日～5月17日：
主诉：至今3月10天头后仰。
入院诊断：脑损伤综合征。
出院诊断：毛细支气管炎、脑损伤综合征、心肌损伤。
5月22日～6月12日:
入院诊断：脑损伤综合征。
出院诊断：脑损伤综合征。
6月26日～7月16日:
入院诊断：脑损伤综合征。
出院诊断：脑损伤综合征、急性支气管炎。
11月23日～12月1日:
入院诊断：脑损伤综合征（重度）。
出院诊断：脑损伤综合征（重度）。
三、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）论证依据
参照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》（2014）、《 中国新生儿转运指南（2013）》、《新产程标准及处理的专家共识(2014)》、《阴道手术助产指南》、《 电子胎心监护应用专家共识》、《 新生儿机械通气常规》、《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》、《新生儿访视技术规范》及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）对妇保院诊疗行为的评价及参与度分析
1.胎膜在临产前破裂称为胎膜早破。病历记载7:30胎膜自破，8:00开始规律宫缩（临产），医方应作出相应胎膜早破的诊断，并注意查询导致该并发症的诱因如宫内压力及腹压是否异常等，密切监测胎儿情况。
2.《临床诊疗指南-妇产科学分册》：第一产程系指临产到宫口开全，应密切观察第一产程，包括：观察宫缩强弱、间隔时间及持续时间；记录临产开始时间；胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。产妇测血压至少1次/4小时。同时，描记产程图（有助于及时发现异常）：从正式临产工口开大2cm开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线；将每次检查的胎心、血压、宫缩（宫缩、间隔时间及强弱）、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。
首先，送检资料无产程图，仅有产前记录单，其产前记录单中记录内容欠规范（如未按照规定时间检测相关指标、第一产程时长3小时20分计算不准确等），且与病程记录中相应内容存在矛盾之处。其次，病历记载患者7：30胎膜自破，羊水性状不详，未见病历记载医师对患者羊水性状相关问题的追问情况，亦未见对其性状的监测。
综上，不能排除因上述不规范的诊疗行为导致不能及时发现胎儿异常情况的可能。
3.第一产程胎儿监护包括：听胎心至少1次/小时，根据情况进行不定时电子胎心监护并监测羊水性状。
13:00产前记录记载：血压未测；胎心慢（107～120），吸氧。首先，胎心出现异常变化后未选择行电子胎心监护，不利于及早发现胎儿宫内窘迫（如胎心小于110持续半小时至13:30，则足以导致胎儿宫内窘迫）并及时采取治疗措施，存在医疗过失行为。其次，13：00出现胎心慢，并下达临时医嘱，直至15:56才执行医嘱。
综上，该医疗行为显然不符合临床常规，亦难以达到临床疗效的改善。
4.第二产程指宫口开全（10cm）至胎儿娩出的间隔，宫口扩张≥6cm，临床上可认为已进入活跃期。每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇主诉。电子胎心监护目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，正确判读胎心监护图（如NST、CST）对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生非常重要。
病历记载第二产程时长为12分钟，但未见第二产程的产时详细记录，一方面，无充分相关的客观信息佐证其可靠性；另一方面，亦不能反应出胎儿胎心相关信息（若胎心< 100次/m in, 持续5min以上，则表明严重的胎儿宫内窘迫表现）。而胎儿娩出后1min Apgar评分为5分，属于轻度窒息。故，不能排除因该产程出现持续异常情况，并足以导致胎儿宫内窘迫（脑组织耐受持续缺氧最长时间为6分钟）。
5.缩宫素使用不当及使用期间对胎儿监护不力
（1）根据《中国国家处方集》及缩宫素使用说明规定：用于催产静脉滴注时，一次2.5～5U，用氯化钠注射液稀释至每1ml中含有0.01单位。静滴开始时每分钟不超过0.001～0.002单位，每15～30分钟增加0.001～0.002单位，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过0.02单位，通常为每分钟0.002～0.005单位。
1月19日7:57医嘱记录：5%葡萄糖500ml+缩宫素0.5ml，不符合上述使用规定，不排除因其不当使用缩宫素引发异常宫缩致胎儿宫内乏氧。
（2）用药前及用药时需检查及监护：①子宫收缩的频率、持续时间及强度；②孕妇脉搏及血压；③胎儿心率；④静止期间子宫肌张力；⑤胎儿成熟度；⑥骨盆大小及胎先露下降情况。送检资料未见对上述指标的连续监护信息，存在医疗过失行为。
6.产妇在第一产程前（1月18日13:00）吸氧（据护理常规：胎心>160/min 或<120/min 立即吸氧并通知医生）及胎儿娩出后转入儿科ICU诊断为新生儿胎粪吸入综合征，提示患儿缺血缺氧已经发生于宫内，但该结果并不能从病历记载诸项指标（如胎心几乎均正常）有所反映。
当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠道壁缺血痉挛、肛门括约肌松弛而排出胎粪致使羊水被污染。同时，缺氧时胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规律逐渐发展为强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽甚至气管内、肺内。所以胎粪污染羊水是胎儿危险极重的信号，提示胎儿在宫内已经存在乏氧。
7.在这种情况下胎头一旦娩出而肩尚未娩出前应立即吸净口腔、鼻腔内的污染羊水。当1min Apgar≤7分或胎粪粘稠最好在尚未呼吸前直接喉镜下气管插管，行气管内吸引，在气管处理前不做正压呼吸，可减少污染羊水进一步吸入。生后立即插管吸引指征：(1)直接喉镜下发现声带及周围有胎粪；(2)镜下见胎粪从声门涌出；(3)合并窒息；(4)早产儿有胎粪羊水污染；(5)出生前有导致窒息的高危因素。故在新生儿未建立呼吸前无论是否窒息，彻底清理呼吸道是十分重要的。故，不排除医方对患儿呼吸道清理不彻底的可能。
8.《新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准》新生儿窒息及其导致的多器官损害会引起严重后果，围产工作者要充分认识：须加强心肺复苏，将纠正低氧血症及增加冠状动脉和全身灌注作为窒息复苏重点；并须在出生时测定脐动脉血pH 值，对pH ≤ 7 的窒息新生儿更需要监测多器官损害情况，做到早干预和正确评估预后。
9.病例前后矛盾，如病程记录记载内容如“胎心”与产前记录单中的“胎心”不一致；病程记录记载的患者今日“6:00有规律宫缩”与“产前记录”（5:30-7:30子宫不规律宫缩）不一致，等。
综上分析，本例产妇产前检查正常，入院后产前“初期”母婴各项指标均正常，生产“中、晚期”（如第一产程、第二产程等）胎儿出现异常时临床处置不符合规范，产后即诊断新生儿缺氧缺血性脑病，但同时又无证据证明该病系因胎儿自身发育缺陷、胎盘和脐带功能异常等因素所导致，故此，可合理推断因医方在产妇生产过程中的过失医疗行为与胎儿发生宫内窘迫之间存在直接因果关系，妇保院的医疗过失行为与患儿缺氧缺血性脑病的损害后果之间存在直接因果关系，过失参与度（原因力）建议拟主要作用。
（三）对AA三院诊疗行为的评价及参与度分析
根据《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》（2004）：H IE 的神经症状在出生后是变化的, 症状可逐渐加重, 一般于72 h达高峰, 随后逐渐好转, 严重者病情可恶化。临床应对出生3 d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察, 并给予分度。轻度者症状在72 h 内消失, 预后好。症状在14 d内消失，可能有后遗症。重者症状可持续数周，存活者多有后遗症。
根据《足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南(2011标准版)》：应维持正常的氧分压和二氧化碳分压,避免低氧血症､高氧血症､高碳酸血症和低碳酸血症的发生｡应维持正常动脉血压值,避免发生体循环低血压(加重缺血)､高血压(导致脑出血的风险)和血液高凝状态｡推荐适量限制入液量,预防脑水肿;不建议常规使用甘露醇预防脑水肿;不建议使用激素减轻脑水肿。推荐苯巴比妥作为控制惊厥一线用药,不建议苯巴比妥作为足月儿HIE惊厥发生的预防用药。推荐亚低温治疗足月儿中､重度HIE。不建议高压氧、促红细胞生成素、人神经干细胞移植、硫酸镁、别嘌呤醇、纳洛酮、胞二磷胆碱､脑活素､1,6二磷酸果糖､神经节苷脂､碱性成纤维细胞生长因子和神经生长因子治疗足月儿HIE。不推荐维生素E和维生素C作为特殊神经保护剂治疗足月儿HIE。
依据上述指南，医方不推荐长期使用鼠神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷，但目前尚无证据证明其是否对病情有恶化作用。
四、专业意见
1.妇保院对患者的诊疗过程存在医疗过失行为；该医疗过失行为与患者BB的损害后果（主要系指缺氧缺血性脑病）之间存在直接因果关系；医疗过失参与度（原因力）建议拟主要作用。
2.AA三院在对患儿进行康复治疗过程中不推荐长期使用鼠神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 鹏 主检法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年十二月二十八日
附件：1、部分参考文献；2、说明。
1.参考文献（略）
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。 |
