北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]鉴论字第0108
一、基本情况
委 托 人：XX
委托事项：范某死因论证
受理日期：2016年8月26日
送检材料：1、法医学专业论证申请书原件1份；2、S身份证、吴雪岩律师执业证复印件各1份；3、询问笔录复印件1份；4、2015年4月2日～4月21日黑龙江省医院住院病案（病案号：80666904）复印件1份；5、2015年5月13日～6月17日AA刑事技术总队法医学尸体检验报告[HH字<2015>83号]复印件1份；JJ法院刑事附带民事判决书[（2015）庆法刑初字第112号]复印件1份。
审查日期：2016年8月26日～2016年9月25日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
死 者：范某，男，46岁（殁年），住址：庆安县。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2015年4月2日在庆安县庆新街范某被他人殴打致双下肢骨折等，当日就诊于黑龙江省医院，经手术等对症、支持治疗后，4月21日病情稳定、切口拆线出院。5月1日凌晨自觉不适被送往哈医大抢救无效死亡。现委托人对范某死因存在异议，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2015年4月2日～4月21日黑龙江省医院住院病案（病案号：80666904）摘：
住院病案首页：手术：择期。危重：否。抢救：否。离院方式：医嘱离院。是否有出院31天内再住院计划：无。
骨外科住院记录：主诉：双小腿受伤后疼痛出血4小时。
体格检查：BP：148/78mmHg。
辅助检查：X线片示：左外踝骨折，右腓骨下段骨折；右内外踝骨折，骨折移位明显。
4月2日检验报告单：血浆凝血系列均正常。GLU（葡萄糖）15.91mmol/L（正常值：3.57-6.16）。
4月2日病程记录：治疗：急诊行清创缝合术。
2015年4月3日确定诊断：左外踝骨折，左腓骨中段粉碎性骨折，右腓骨下段粉碎性骨折，右内、外、前踝骨折；4月4日补充诊断：右下胫腓分离。
4月6日病程记录：术前小结：术中术后可能发生的问题及预防措施：内固定物松动...。
4月7日骨外科手术签字书：术中、术后可能发生的情况：多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
4月7日手术记录：手术后诊断：右内、外后踝骨折，右腓骨下段骨折。手术起止时间：10时55分-14时30分。
4月7日术后首次病程记录：病人今日在腰硬联合麻醉下行右内、外、后踝骨折切开复位钢板内固定术。
4月8日～4月21日病程记录：...对症治疗，消炎、消肿、接骨治疗，改善微循环治疗。
出院时情况：患者全身状态良好，生命体征平稳，意识清楚，语言流利，切口无发红，局部无渗出，足趾活动自如，足背动脉活动良好，痛温觉正常，石膏外固定可靠，...今日切口拆线。
出院医嘱：...功能练习，改善微循环，防止血栓。
2、2015年5月13日～6月17日AA刑事技术总队法医学尸体检验报告[HH字<2015>83号]摘：
尸表检验：睑、球结膜苍白。
解剖检验：胸、腹部：...离断心脏见肺动脉干内有条状、粗细不均、直径为0.9～0.3cm、总长度为17.0cm、不与血管壁粘连的暗红色光滑物质，其中有3.0cm向左肺上叶动脉腔内延伸。胸、腹主动脉及下腔静脉腔内未见血栓及栓子。
四肢：双下肢深静脉腔内未见血栓。
组织病理学所见：心脏重340g，冠状动脉前降支及其分支管壁节段性粥样硬化形成，管壁增厚堵塞管腔约60～70%。
镜下：心脏：冠状动脉前降支粥样硬化3级，右旋支粥样硬化2级。心肌纤维弥漫性凝固萎缩，有断裂、溶解，部分区域呈网格状，肌纤维间散在有血管外红细胞，部分肌纤维出现嗜伊红增强、波浪样改变现象。心肌纤维间水肿。
肺脏：细小血管及肺泡壁毛细血管充血明显，大部分肺泡腔内充满水肿液或红细胞聚集或扩张成大泡，肺内支气管扩张并部分管腔内有水肿液及纤维素凝聚，以左上肺叶明显，少部分肺泡呈萎缩状。右肺下叶一较大的动脉腔内可见粉染无结构的网架状物质，管腔内缺少红细胞。
可疑血栓（肺动脉内）：可见由血小板构成的网状结构及纤维素，有呈条状排列的白细胞及大量聚集的红细胞与其混合。
双下肢深部静脉：右下肢深部静脉中下部分有处局部内皮细胞及内膜缺失，周围有毛细血管、胶原纤维增多现象。
法医组织病理学诊断：肺动脉干及左分支内混合血栓；肺淤血、肺出血、肺水肿；右肺下叶动脉内小血栓；冠状动脉粥样硬化（前降支3级、右旋支2级），心肌纤维急性缺血改变。
哈尔滨医科大学附属第一医院范某门诊医疗手册：2015年5月1日2时25分，主诉：呼吸心跳骤停10min。体格检查：双侧瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失。
鉴定意见：范某系肺动脉栓塞死亡。生前双下肢被钝性物体直接作用致软组织损伤及多发性骨折、双小腿活动功能障碍，导致右下肢深部静脉形成血栓，血栓脱落发生肺动脉栓塞。
三、检验过程
（一）论证方法
依据《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《司法鉴定程序通则》（司法部）、《公安机关鉴定规则》（公安部令第86号）、《公安机关办理刑事案件程序规定》（公安部令第35号）及参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)等法律、卫生法规、部门规章等，并结合鉴定、临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心麻永昌主任法医师、崔家贵主任法医师、张继宗研究员，原最高人民检察院庄洪胜主任法医师、北京某三甲医院临床骨科专家及北京市检察院某法医、电话会请中华医学会病理专业委员会病理专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）医方在诊疗过程中存在的医疗过失行为、因果关系及参与度分析
1、关于医方清创缝合时对血管的处理
据诊疗常规：伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤，若系主要血管损伤应迅速缝合。
病历记载患者双小腿开放性损伤、出血较多，但未见医方行上述有关操作，究其血管损伤情况如何未见详细描述，故，不能排除因对损伤血管处理失当（如血管内膜损伤易激活内源性凝血系统）而增加之后深静脉血栓形成的几率。
2、本例患者符合深静脉血栓（deep venous thrombos,DVT）形成和肺动脉血栓栓塞（pulmonary embolism,PE）高危人群
中国工程院士王正国《创伤学-基础与临床》（P557）载明：创伤病人破坏了促凝与抗凝平衡机制，易致继发性凝血系统紊乱，即，“创伤后凝血病”。任何引起静脉损伤、静脉血流缓慢/停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。依据《创伤病人发生血栓病风险因素分类》本例患者“左胫腓骨中段骨折、左外踝骨折，右腓骨下段骨折、右内外踝骨折”系多发长骨骨折（≥3）属于肺动脉栓塞极高风险。依据附表《骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度》，死者时年46岁，经两次手术，且两次手术时间分别=或>45min，符合肺动脉栓塞高度危险者。
3、DVT和PE高危患者病死率高，医方应当充分履行风险告知义务并按照诊疗常规进行必要的检查和防治措施。
（1）倘若对DVT认识不足或处理不当，往往会引起灾难性后果（如PE），此系骨科围手术期死亡的重要原因之一。因此，认识并处理好创伤病人凝血是创伤病人救治十分重要的环节。据统计，经过治疗与未经治疗的肺动脉栓塞月平均死亡率为8%和30%，足见治疗的重要性。研究显示，美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心脏血管疾病中居第3位，肺栓塞病死率高达ll％，占全部疾病死因中的第3位。文献报道肺栓塞占尸检最高达64％。国内北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％，阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例(占同期尸检的11％)，占同期尸检中风湿性心脏病的29％、扩张型心肌病的26％、慢性肺源性心脏病的19％，先天性心脏病术后的4％、冠状动脉粥样硬化性心脏病的4％。北京市朝阳医院一项研究显示肺细、小动脉血栓显微镜检出率为89.8％。DVT患者50～70%并发PE。
骨外科手术签字书中记载为“多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞”，但并没有文字说明肺梗塞（PE）的致命危害性，对于非专业的患者来说，尚难预见PE致死的损害后果。对此，医方存在告知不充分的过失行为。
（2）骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防（包括必要的检查）应尽早进行。根据卫生部《临床路径》关于“胫腓骨干骨折”及“踝关节骨折”患者有关规定，必要时可选择行下肢血管超声检查及术后凝血功能检查。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》记载：对某一病例如有制动、创伤等高危因素且只要疑诊为肺血栓栓塞，无论其是否有深静脉血栓症状，均应行体检，并行深静脉超声、CT静脉造影或MRI静脉造影等。
本例患者属于DVT和PE高危患者，有必要进行上述检查，有助于提前诊断是否已发生了DVT等。审阅送检资料未见有相关记载及告知，故，医方存在医疗过失行为。
（3）一项亚洲7个国家19 个骨科中心407 例骨科大手术术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，骨科大手术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告骨科大手术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。以上数据足见其骨科大手术（如高危人群）后DVT高发率。
根据卫生部《临床路径》关于“胫腓骨干骨折（2011）”及“踝关节骨折”患者有关规定，预防静脉血栓栓塞症应参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称“指南”），“指南”要求接受该类手术患者需常规进行静脉血栓预防，预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。基本预防措施：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。药物预防措施：包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa 因子抑制剂、维生素K 拮抗剂等。
送检病历记载“多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞”表明医方业已注意到术后发生DVT和PE的可能性，加之，本例属于高危患者，医方应依据上述诊疗常规方案进行积极防治。审阅病历资料认为，上述综合措施包括“基本措施”中②～⑥项均未见病历详细记载。故，认为医方存在对骨折术后DVT、PE防治措施不力的过失行为。
（4）即便是按上述措施开展治疗，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应及时诊断和治疗，立即请有关科室会诊。何况住院期间没有对其进行有效干预的情况下，医方更应在出院医嘱中详细、充分告知患者相关风险。如咳嗽、胸部不适、下肢出现肿胀、再发疼痛不适等可疑DVT时及时复查。对此，医方存在告知不足。
（5）静脉回流的基本力量是小静脉(又称外周静脉)与腔静脉或右心房(又称中心静脉)之间的压力差，小静脉压力的升高或腔静脉压力的降低都有利于静脉回流。由于静脉管壁薄，静脉压低，所以静脉回流还受到外力如肌肉收缩的挤压作用、呼吸运动、重力作用等的影响。“制动”患者肌肉收缩和舒张的交替性活动减弱，下肢静脉中的血液不易回流。因此，临床实践及诊疗常规均要求患者将患肢抬高以利于下肢静脉血液回流。审阅病历未见有上述医嘱，未实施该项措施势必会影响下肢静脉血液回流的速度，易致血液高凝而形成血栓栓子，故其存在医疗过失行为。
（6）依据《临床路径》关于该类型骨折护理要求：手术日至术后第二天应为“一级护理”；术后第一天开始，指导患者术后功能锻炼，向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，包括发生紧急情况时的处理。送检病历显示为“二级护理”、相关术后功能锻炼等有助于预防血栓形成的积极措施及发生紧急情况处置措施等均未载明。故此，医方存在护理不当、告知不足之医疗过失行为。
综上所述，医方在对患者范某的诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者死亡（若死因确系肺栓塞）之间存在一定因果关系，医疗过失参与度建议拟次要作用为宜。
（二）关于尸检报告死因分析
1、关于PE血栓栓子来源
深静脉血栓形成可发生于全身各部位静脉，肺动脉内栓塞可以来自静脉系统（如腔静脉、下肢深静脉），也可来自“右心房、右心室”，还可来自肺动脉内膜。据统计PE患者，起源明确的栓子70％左右来自下腔静脉区域，血栓多位于髂静脉、股静脉内，左侧多见，为右侧的2～3倍。通常下肢血液的70％直接经深静脉、30％经浅静脉(大、小隐静脉)回流，浅静脉又在大腿根部注入深静脉(股静脉)返回心脏。因此，髂、股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道。小腿深静脉血栓主要指腓肠肌深静脉血栓（摘：柳志红.《肺动脉栓塞》。
显然，并非所有深静脉血栓必然来自小腿深静脉。本例尸检报告记载胸、腹主动脉及下腔静脉内未见血栓及栓子，双下肢深静脉腔内未见血栓。故认为，尚无确切证据证明死者肺动脉内血栓栓子来源于下肢深静脉，客观表述为，死者肺动脉内血栓栓子来源于下肢深静脉可能性较大，但不能排除来源于其他静脉系统及右心的可能性。
2、肺动脉栓塞（PE）并不等同于肺梗死(PI)，“小块PE”并非一定导致呼吸、循环衰竭死亡。
（1）肺动脉栓塞（PE）定义为“内源性”或“外源性”栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死(PI)指肺动脉栓塞后，栓塞的肺动脉支配区域的肺组织发生出血或坏死者。
（2）临床将PE分为大块PE、次大块PE和小块PE。通常将肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓塞≥2个肺叶动脉者，称为大块PE。但临床上经常见，既往无基础心肺疾病的PE患者，即使肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓塞≥2个肺叶动脉，但患者并无休克或低血压的表现；而既往有严重基础心肺疾病的患者，即使较小的栓塞，堵塞l～2肺段，也会引起较严重的病理生理效应。再如，小块肺栓塞（无灌注肺不足30％）者可无血流动力学异常及右心室收缩功能不全的表现，临床上无明显症状或仅轻微焦虑不适。心肺功能代偿充分的大块栓塞患者和因心肺疾患代偿不完全的次大块栓塞患者，可呈现相似的血流动力学和临床表现。总之，肺栓塞后的病理生理变化涉及血流动力学、气体交换、机械力学等方面。所产生的影响及后果取决于：①栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围、速度及是否发生肺梗死（PI）；②栓塞前心肺功能状态；③肺血管内皮的纤溶活性，被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况；④患者的年龄及全身健康状况。（摘：柳志红.《肺动脉栓塞》2004）。
本例患者肺血栓栓子存在且较大，相应肺组织可见出血等改变，理论上可以快速导致呼吸、循环衰竭死亡。
3、死者罹患较重冠心病，结合病理诊断及镜下所见，符合心肌梗死征象。
心肌梗死至少需要6小时才能肉眼辨识，如心脏出现形状不规则、失去正常光泽而呈苍白色的心肌梗死灶。因此，急性心肌梗死肉眼未见上述改变，并不代表没有心肌梗死，需要镜下观察。心梗镜下形态表现为凝固性坏死（最为常见）和肌溶性坏死（摘：麻永昌.《中国刑事技术大全-法医病理学》P856）。心梗2小时后，可见心肌纤维波浪样改变和嗜酸性变（提示心肌坏死）；3小时后出现肌浆凝聚、心肌横纹模糊不清或出现收缩小带（摘：赵子琴.《法医病理学》P372，中华医学会.《临床诊疗指南-病理学》P627）。
本例死者镜下见：心肌纤维“弥漫性”凝固萎缩，有断裂、溶解，部分区域呈网格状，肌纤维间散在有血管外红细胞，部分肌纤维出现嗜伊红增强、波浪样改变现象，心肌纤维间水肿。表明心肌同时发生了“凝固性坏死、溶解性坏死，伴有心肌缺血、出血”等典型的心肌梗死征象。结合死者心脏增大340g（正常250～270g），冠脉前降支3级、右旋支2级，死亡时间短等特点分析认为，理论上亦不能排除急性心肌梗死导致循环衰竭/心跳骤停而死亡。
综上“1”、“2”及“3”分析，本例死者肺动脉栓塞（PE）、心肌梗死（MI）均存在，单独PE、MI都可独立致死，就目前资料，尚难以鉴别其死因系独立、共同所致，故认为，范某直接死因应客观表述为：在其双下肢骨折术后，病情基本稳定基础上，因PE和（或）MI引发呼吸心跳停止、多脏器功能衰竭（MODS）而死亡，不排除PE与MI之间存在死因竞争关系；肺动脉内血栓栓子来源于下肢深静脉的可能性大，但不能排除来源于其他静脉系统及右心的可能性。
4、住院病案首页记载的“手术为择期而非紧急手术、非危重患者、未行抢救、医嘱离院（提示病情稳定、基本达临床治愈）、出院31天内无需再住院”等，结合患者客观伤情（双小腿骨折）及临床实践分析认为，该伤情（不考虑后遗症时）应属于“轻伤”范畴，也即，原发损伤相对较轻，非根本性/直接死因。
综上所述，医方在对患者范某的诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者死亡（若死因确系PE）之间存在一定因果关系，医疗过失参与度建议拟次要作用为宜。范某死因系在其双下肢骨折术后，病情基本稳定基础上，因PE和（或）MI引发呼吸心跳停止、多脏器功能衰竭（MODS）而死亡，不排除PE与MI之间存在死因竞争关系；肺动脉内血栓栓子来源于下肢深静脉的可能性大，但不能排除来源于其他静脉系统及右心的可能性。
五、论证意见
医方在对患者范某的诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者死亡（若死因确系肺梗死）之间存在一定因果关系，医疗过失参与度建议拟次要作用为宜。范某死因系在其双下肢骨折术后，病情基本稳定基础上，因PI和（或）MI引发呼吸心跳停止、多脏器功能衰竭（MODS）而死亡，不排除PI与MI之间存在死因竞争关系；肺动脉内血栓栓子来源于下肢深静脉的可能性大，但不能排除来源于其他静脉系统及右心的可能性。
论证人：李秀林 副主任法医师
王 鹏 主检法医师
刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
麻永昌 主任法医师
崔家贵 主任法医师
庄洪胜 主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年九月二十五日
附件：1、部分参考文献；2、图例；3、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-心血管外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]中华医学会.临床诊疗指南-骨科学分册，人民卫生出版社.
[6]中华医学会.临床诊疗指南-创伤学分册，人民卫生出版社.
[7]卫生部，临床路径．人民卫生出版社.
[8]柳志红.《肺动脉栓塞》科学技术出版社.2004.
 2、图例
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用；不得用于上访依据。 |
