医疗纠纷鉴定听证会陈述意见

尊敬的鉴定人及各位专家：

以下是对×××妇幼保健院诊疗过失行为的评价：

    1.羊水过多是指羊水量超过2000ml，羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、巨大儿等相关，分为急性羊水过多和慢性羊水过多。B超检查示羊水指数>20cm可诊断羊水过多。

    分娩记录记载孕妇羊水量为1200ml，B超显示羊水指数为14.7cm，孕妇羊水正常。故，医方诊断“羊水偏多”缺乏依据。

    2.脐带绕颈为常见的分娩并发症，发生率为10％～20％，而脐带绕颈中又以头位妊娠最常见，约占97.28%。头位妊娠脐带绕颈在孕晚期或分娩期，可引起急性胎儿窘迫，胎儿窘迫发生迅猛。头位妊娠脐带绕颈在脐带未被拉紧及受压时，脐血流通畅，胎儿宫内状况良好。当妊娠末期胎头入盆或分娩过程中随产程进展胎头下降时，虽有脐带绕颈但未引起相对过短，或因脐带的补偿性延伸作用，脐带未被拉紧，脐血管受压轻微或未受压，脐血流仍通畅，足以满足胎儿需要，则不出现胎儿窘迫。在容易出现胎儿窘迫的活跃晚期，宫口开全前后10分钟、胎头急速下降期、胎膜破裂后这些高危时间内，严密观察胎心及羊水变化，此期应用持续性胎心电子监护。胎心电子监护加羊水监测，足以及时发现大多数胎儿窘迫。头位妊娠脐带绕颈致急性胎儿窘迫，临床上大多表现为突然胎心减速，伴后羊水或前羊水粪染。胎心减速机制，可能与缺氧剌激化学感受器引起反射性心动过缓或酸中毒对心肌的直接作用。当出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式极为重要，原则上应使胎儿尽快脱离母体。当宫口已开全、胎头位置低(S₊₃及以下)、枕前位或很容易徒手旋转为枕前位的持续性枕横位、枕后位、无骨盆狭窄、无巨大儿肩难产存在时，应考虑经阴道分娩。对宫口未开全、胎头位置高(S₊₁或以上)，持续性枕横位、枕后位不易转为枕前位，胎儿较大者，应及时选择剖宫产术，不宜强行阴道助产。胎儿能耐受问歇性缺氧，在自然分娩过程中，随着每次宫缩胎头下降，脐带被拉紧，脐血流减少，在间歇期胎头回升，脐带拉紧程度减轻，脐血流增加，胎儿缺氧状态得到改善；而反复加腹压及困难的产钳助产是在外力作用下迫使胎头下降，脐带拉紧程度大大超过了自然阵缩时的程度，脐血流受阻更严重，且胎头在外力的作用下嵌入骨盆深部，宫缩间歇期难以回升，故胎儿缺氧难以改善，发生新生儿窒息机会增多。急诊剖宫产是向上托取胎头，避免了脐带进一步拉紧致胎儿严重缺氧，故虽手术前胎儿已有窘迫，但若能立即手术取出胎儿，其缺氧时间短，可无新生儿窒息；但如缺氧时间过长，胎儿贮备消耗过多失代偿，则会引起新生儿窒息甚至死亡。阴道分娩无论是自然分娩、加腹压或产钳助产，均应争取在胎儿窘迫胎心减速后30分钟内娩出胎儿，30分钟以上娩出的新生儿其预后较差。

    本例患儿属头位脐带绕颈一周，在生产过程中医方应予以足够重视。

    3.脉冲多普勒超声脐血流检测，可观察胎儿胎盘血循环的变化及正常值的范围，当胎盘末梢血管减少或管腔狭窄、闭塞、血栓形成时，胎盘血流阻力增加，胎儿-胎盘血循环减少，表现为脐动脉血流速度波形指数值增高，故脐动脉血流速度波形S／D值、RI值、PI值可作为监测胎儿宫内安危状况的可靠指标。S／D值≥2.6（警戒值）、RI≥0.6、PI≥0.9可作为预测胎儿宫内慢性缺氧参考指标。本例患儿分娩前B超所示上述指标均正常，表明患儿血供无明显异常。

    4.引产禁忌证为胎儿宫内窘迫，相对禁忌证为羊水过多、经产妇等。本例为经产妇，医方诊断为羊水偏多，故应慎重选择引产术，并将潜在风险充分告知产妇。

5.评价宫颈条件通常采用Bishop评分，包括：宫颈消失度、宫颈软硬度、宫颈位置、宫口开犬情况、先露高低五项指标，如果宫颈Bishop评分≥8分，则引产易成功，其阴道分娩率和自然临产者相似；如果宫颈条件不成熟，Bishop评分≤4分，则容易发生引产失败、产程延长，阴道助产率、剖宫产率和母婴患病苹增加。因此对宫颈条件不成熟的孕妇，需要先促宫颈成熟，方法有：剥膜引产、机械陛扩张器、前列腺素制剂等。

本例产妇宫颈成熟度为Bishop6分，此时引产同样需要慎重并严密观察胎儿各项指标变化情况。

6.催产素引产总体可分为小剂量方案和大剂量方案。小剂最是从2～4mlU／min开始 ,每15～30分钟增加1～2mlU/min,大剂量是从5～6mlIU/min开始，每15～30分钟增加1～6mlU／min，最大浓度不超过40mlU/min，若滴已超过8～l2小时宫无开大，应停止滴让孕妇休息。大剂量可使宫缩过强和胎心变化。催产素引产过程中应常规吸氧，并持续胎心监测或每15分钟听1次胎心，并作相应记录。

     不合理的催产素应用可致急产，急产系指子宫收缩节律性、极性正常，但收缩过频、收缩力过强．使宫口扩张、胎头下降迅速，分娩在短时间内完成，总产程不超过3小时。急产对新生儿及胎儿最常见的影响是缺氧。由于宫缩过强、过频影响了子宫胎盘血液循环，造成胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡。必要时行宫内复苏，使用宫缩抑制剂，减弱子宫收缩，增加胎盘灌流量。如果产妇的宫缩时间超过lmin，间歇时间却少于2min时，则会发生急产状况。合理的催产素应用也是可以预防急产发生的。

医方4月3日8:52临时医嘱单记载催产素点滴2引产，10：05产房临时医嘱记载缩宫素（10IU/1ml/支）10 IU st（无停止时间），并结合“催产素点滴引产记录”综合分析认为，其不符合常规缩宫素使用方法，其存在医疗过失行为，该医疗过失行为可致本例经产妇发生急产。其患儿出生后锁骨骨折亦可间接提示急产（因为产力强，胎儿下降太快，前肩通过耻骨联合处过快并受压所致）。或因娩肩困难、娩肩不充分时过早上抬前肩造成。

    综上所述，医方在诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患儿娩出后窒息、锁骨骨折等之间存在直接因果关系，参与度建议拟主要责任。