北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2016]医论字第0135号
一、简要案情
据送检材料载：患者XXX于2016年7月29日出生于AAA保健医院（以下简称“医方”），2015年12月23日～2016年7月27日间其母亲SS于医方行产检共计17次。XXX生后不久因“生后11小时，喉中痰鸣7小时”转入GG医院，被诊断为先天性食道闭锁并气管食管瘘、肺炎、糖尿病母亲婴儿、左肾缺如？。2016年8月4日于全麻下行胸腔镜气管食管瘘修补术+食管吻合+胸腔闭式引流术。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
二、文证摘抄
1、2015年12月23日AAA保健院产科门诊保健手册摘：
2016年3月29日产科超声检查报告单：胎儿右侧肾盂分离。
2、2016年7月29日AAA保健院新生儿病历记录摘：
异常情况：脐带扭转28周，测血糖2.6mmol/L，SPO297%。
3、2016年7月30日～8月30日GG医院住院病案（病案号：917328）摘：
主诉：生后11小时，喉中痰鸣7小时。
手术记录：2016年8月4日于全麻下行胸腔镜气管食管瘘修补术+食管吻合+胸腔闭式引流术。
出院诊断：1.先天性食道闭锁并气管食管瘘2.肺炎3.糖尿病母亲婴儿4.左肾缺如？
三、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1、关于产前超声检查医师资质
从事产前诊断的卫生专业技术人员应符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》、《产前诊断技术管理办法》规定：从事产前超声诊断的医师必须取得执业医师资格，并符合下列条件之一: 大专以上学历，且具有中级以上技术职称，接受过产前超声诊断系统培训; 在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断系统培训。对此，请进一步调查、核实后予以判断。
2、关于对胎儿肾脏的产前诊断的评价
产前超声检查指南推荐产前超声检查的3个重要时间段为11～13+6孕周、20～24 孕周、28～34 孕周。其中，中孕期时，羊水相对多，胎儿活动度好，透声条件佳，图像清晰，是显示胎儿各系统的最佳时期，此期胎儿各器官发育已趋成熟，大部分胎儿结构异常在此时期能表现出来，可以多方位多角度观察胎儿各脏器。
卫生部《产前超声检查指南( 2012)》规定：常规产前超声检查( Ⅱ级)除了按卫生部《产前诊断技术管理办法》( 卫基妇发［2002］307 号) 的规定初步筛查六大类畸形（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良）外，尚需行胎儿腹部检查，包括观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口，并存留膀胱水平横切面、双肾横切面的超声图像。常规产前超声检查(Ⅱ级)最少应检查以上胎儿解剖结构。
本例，医方分别于2015年12月2日（6W4D）、12月16日（8W4D）、2016年1月12日（12W3D）、3月29日（23W3D）、5月10日（29W3D）、6月17日（34W6D）、7月6日（37W4D）7月22日（39W6D）、7月27日（40W4D）（羊水过多）行B超检查。首先，除了3月29日对腹部（肾脏）有相应描述，其余均未描述；其次，3月29日（23W3D）B超显示胎儿右侧肾盂分离，肾盂分离（扩张）不排除系泌尿系统发育异常的表现，医方应充分告知孕妇胎儿可能存在的潜在的泌尿系（如肾脏）畸形的风险为宜。再次，常规产前超声检查( Ⅱ级) 发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者应行系统产前超声检查( Ⅲ级)，建议在20～24 孕周进行。最后，即便有时因胎位、羊水过少、母体因素等影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，但需要超声报告作出明确说明。
2、关于医方对胎儿食管闭锁、食管气管瘘的产前检查的评价。
食管闭锁的超声诊断通常是通过间接征象推断的，如羊水过多、胃泡小或者胃泡不显示、胎儿异常吞咽及反吐动作。对于高度怀疑消化道急性的胎儿，应反复多切面长时间观察，不管胃泡显示与否，都不能排除食管闭锁并食管气管瘘的可能。
产前B超所见“上颈部盲袋征”是诊断食管闭锁较为可靠的依据。随着胎儿的吞咽，食管区域可见囊性盲袋“充盈”或“排空”，该盲袋即为食管闭锁的上段盲袋。在孕晚期（如30周以后）出现羊水中增多，腹围小于孕周，应在一定时间内追踪胃泡是否显示及其大小，胃泡小或不确定显示时，常可疑本病。MRI检查对于孕妇具有无创和安全特性，一般不会影响胎儿发育和器官功能，故，在怀疑存在食管闭锁或对于高危胎儿时，亦可使用MRI，其可以提高产前诊断食管闭锁率，正常新生儿MRI显示完整的从口腔通往胃的食管，畸形者MRI T2WI常可见近端食管扩张、远端食管消失的征象。
本例，7月27日（40W4D）B超显示羊水过多，加之先前存在肾盂分离的情况下，理论上亦存在消化道（如食管闭锁并食管气管瘘）的可能，积极告知孕妇为宜。
综上所述，医方对于本例孕妇产前检查的医疗行为存在一定过失，不能排除因该医疗过失行为，导致孕妇丧失了是否生产的选择权；其中，因医方过失行为导致不能筛查出左肾缺如的过失参与度建议拟主要作用，食管闭锁并食管气管瘘方面为轻微责任。
四、专业意见
1、医方对于本例孕妇产前检查的医疗行为存在一定过失，不能排除因该医疗过失行为，导致孕妇丧失了生否生产的选择权。
2、其中，因医方过失行为导致不能筛查出左肾缺如的过失参与度建议拟主要作用，食管闭锁并食管气管瘘方面为轻微责任。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年五月十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1、部分参考文献
[1]李胜利，文华轩; 中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义.中华医学超声杂志.
[2]边旭明，邬玲仟，姜玉新; 实用产前诊断学; 北京: 人民军医出版社.
[3]陈常佩，陆兆龄; 围生期超声多普勒诊断学; 北京: 人民卫生出版社.
[4]李胜利; 胎儿畸形产前超声诊断学; 北京: 人民军医出版社.
[5]佘志红，王慧芳，林琪，等; 中孕期胎儿超声筛查切面的规范化探讨; 中华超声影像学杂志.
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。
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