北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]医论字第010号
一、简要案情
据送检材料载：患者XXX于2001年10月2日就诊于被告QQ医院，入院诊断为尿毒症、慢性肾功能衰竭等。2001年11月10日行同种异体肾移植术，术后移植肾破裂并行破裂肾切除术，2011年9月24日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院对医方的诊疗过程进行法医学专业论证、研究。
二、文证摘抄
1、2001年10月2日QQ医院住院病历（住院号数：245705）摘：
主诉：疲乏无力，食欲明显减退12月。
泌尿专科情况：双肾区：双肾区无隆起，叩痛（-），局部无血管杂音。输尿管：沿双侧输尿管走形区无压痛。膀胱：耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。外生殖器：尿道口无红肿及分泌物，阴毛分布正常。
初步诊断：1.慢性肾小球肾炎。2.慢性肾功能衰竭，尿毒症。
于2001年11月10日行同种异体肾移植术。供肾为左侧肾脏。
术前术后诊断:慢性肾功能衰竭，尿毒症。
2、2004年6月4日SS摘：
二、双方争议要点
1.患方认为肾移植术前准备不充分，未作组织配型等问题是肾移植存活受到影响的原因之一。
2.手术前未作PRA，也未告知患方，侵犯了知情权。
五、诊治概要
患者因慢性肾功能衰竭，拟行肾移植手术于2001年10月2日住进甘肃省QQ医院。入院后给予血液透析治疗，等待肾移植手术。期间行血液分析、生化、血型、CDC等相关检查。术后第四天患者腹部疼痛难忍，在床上不停翻动，发生坠床。之后，患者又再次摔倒在地，移植肾脏侧重重摔倒在地。16日患者突然尿量减少，经治医师高度怀疑急性排斥反应，调整抗排斥反应治疗方案。B超：右移植肾大小11cm×6.07cm×5.28cm，回声均匀，肾周未见异常。移植肾未见异常，血供丰富，血流阻力指数偏高。19日复查B超：移植肾血供丰富，血流阻力指数増高，右腰部腹部后混合性占位性病变-血肿？11月20日5时30分患者诉下腹部胀痛，7时30分患者腹痛明显加重，右下腹部明显隆起。考虑移植肾破裂，给予静滴红细胞2u平衡液1500ml，移植肾体积增大明显，张力高，外侧缘有一约4cm的裂口，裂口处有活动出血，肾脏色暗红，考虑为急性排斥反应，行移植肾切除术。27日病理结果回报：移植肾急性排斥反应。此后，患者继续接受透析治疗，因PRA高，无法实施肾移植。
六、专家分析意见
2.器官移植术在国内外均视为急诊手术，目前我国尚无对肾移植前必须做PRA测试和组织配型的统一规定，故该院在对XXX进行肾移植之前未做上述检查，未违反肾移植术的常规。
5.患者发生肾破裂、失血性休克后，医院为抢救患者生命，给予输血等对症治疗，有输血指征。影响PRA升高的因素很多，患者目前PRA高与输血可能有关，但主要与肾移植排斥有关。
6.QQ医院在XXX的病历中无患者坠落的情况记录，2001年11月16日记录尿量突然减少，但无具体数值，此后也无记录，病历书写欠规范。
七、结论
根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条第三章第三十三条（三）之规定，本病例不属于医疗事故。
三、技术规范
依据《器官移植临床指南》（1999）（叶启发）、参照《器官移植临床指南》（陈忠华）、《器官移植护理手册》、《临床诊疗指南-器官移植学分册》（中华医学会）等。
四、分析、论证
根据现有送检材料，现分析如下：
（一）医方在肾移植的术前准备方面欠充分
术前准备主要是改善氮质血症，纠正水电解质及酸碱失衡，纠正贫血，控制感染等，争取良好的免疫学配型/组织配型。
1、关于术前透析（移植前血液净化疗法）
充分透析：一般情况下，要求血液透析至少30次，腹膜透析3个月。透析期间血肌酐维持在353.6～618.8umol/L，血液透析者，肾移植前24～36h要加透析一次。
患者2001年10月2日入院，11月9日行移植术；临时医嘱从11月9日开始，11月25日截止；“医疗吩咐”自10月2日至11月22日。经查，仅见病历资料中的“术前准备”中记载了“术前24h血透一次”，医疗吩咐等相关医嘱中未见血液透析的医学指令，不能排除其存在移植术前透析不充分的可能。
2、关于术前免疫学检查/组织配型
（1）关于ABO血型、交叉配合与细胞毒性试验
尸供者要求ABO血型最好一致或相同于输血规则，不符合输血原则的同种移植特别是肾移植，绝大多数会发生急性排斥反应。
交叉配合是指供受者之间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞的配合，也是交叉配合的组成部分。细胞毒性试验是临床必须做的。CDC（淋巴细胞毒交叉配合反应）阴性且供受者血型相容才考虑进行移植，也即，淋巴细胞毒性试验低于10%；如果为弱阳性（20%<死亡淋巴细胞>65%），需要进一步分别做T淋巴细胞和B淋巴细胞交叉配合实验，若T淋巴细胞交叉试验阳性则不能移植。若患者有过妊娠，很可能血清内已有预先形成的抗体（所谓致敏血清），则CDC可能成阳性，器官移植后易发生排斥反应。
本例患者有生育史，很可能血清内已有预先形成的抗体。送检材料中（医学会鉴定文书）反映出医方已行CDC，但没有其他可以详细反映具体的实验数值是否符合上述规定的病历资料，对此，尚待进一步补充、核实。
（2）混合淋巴细胞培养
将供者和受者淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，该法是组织配型试验中最可靠的方法。淋巴细胞转化率超过20～30%，说明供受者淋巴细胞抗原不同，应放弃器官移植。但缺点是观察结果需要5～6天。对此，医方宜充分告知患者该方法的利弊，便于患者享有充分的知情同意及选择权。
（3）关于HLA（抗原）配型
人类个体间基因型的差异使不同个体间的器官移植排斥反应不可避免，因此选择合适的HLA配型个体，可以最大限度的减少排斥反应发生率，仍然是器官移植的关键所在。
美国器官分配联合网（UNOS）1990年制定了应用于肾移植的HLA六抗原无错配标准，按照OA、g、MM标准选择移植供受者获得了理想的肾移植存活率。HLA A、B、DR等6个抗原配型方案逐渐在世界范围内接受，并已证实肾移植丧失功能的主要因素是移植术后的排斥反应，其中HLA错配是导致排斥反应的主要原因。1999年国内谭建明根据中国汉族人的HLA分布特点，制定了中国汉族人HLA氨基酸残基配型标准，系当时器官移植组织配型的判断标准的主流。移植物长期存活与供受者HLA抗原相容密切相关，常规HLA分型方法包括血清学分析（主要采用补体介导的微量细胞毒试验，用于检测指定HLA-A、B、C、DR、DQ座位上的抗原）和细胞学分析（采用混合淋巴细胞培养，用于指定HLA-A、DP座位上的抗原）。
临床常规要求尽可能寻求HLA位点多配者，可提高移植存活率。审阅送检病历，首选，认定医方未行上述组织配型；其次，若因其他客观原因限制而不能行HLA配型时，也应充分告知患者其相应的风险。
（3）PRA（群体反应性抗体试验）
器官移植受者体内的预存抗体，尤其是特异性抗体HLA抗体是影响移植物存活和排斥反应发生的重要因素，移植前筛选出这些抗体具有重要的临床意义。PRA的检测是在移植术前，将受者血清与20个以上健康的无关个体淋巴细胞进行交叉配合试验。系统的了解受者群体反应性HLA抗体在体内的水平，可有效地筛选出高敏感患者，帮助临床医师选择移植供者和决定移植时机，有助于降低超急性和急性排斥反应的发生，明显提高移植物的存活。PRA比传统的淋巴细胞毒交叉试验更敏感，更具有特异性。一般选择PRA在20%以下受者进行移植时，术前可以不做淋巴毒实验。但是PRA大于20%（阳性）患者，一定要做淋巴毒试验，且CDC应在10%以下时才能移植，否则可能发生急性排斥反应。
送检部分病历中未见医方行以上试验，亦未告知患者术后存在的潜在风险，不能排除因此而增加了移植术后排斥反应的发生几率。
3、关于术前纠正贫血
肾移植术前病人的血红蛋白术前最好维持在70g/L，几乎所有患者术前均需要输血纠正贫血，或使用促红细胞生成素，以改善晚期尿毒症患者的贫血。
现有部分病历资料未见相应的血液化验结果，尚需进一步核实当时患者是否需要输血纠正贫血。
（二）医方在移植术后观察和常规检查方面
1、术后观察包括生命体征监测，如体温升高多提示感染，由于免疫抑制剂的使用体温升高可能不典型；脉搏增快、血压下降可能提示出血。
2、记录24小时出入量和体重；移植肾的观察以及实验室检查。
以上事项需要提供全部病历资料进行审核、认定。
（三）术后护理
1、医学会鉴定文书记载患者术后第四天发生坠床，之后再次摔倒。首先，经查特护记录未见有相关“坠床”的记载；其次，术后病人在病房内发生两次坠床和摔跌情形，提示医方存在护理不当。
2、特护记录自11月15日至11月19日中仅有血压记录，而“病情及给予特殊处理”内容缺失，直至11月20日，不能反映期间对患者的护理情况。
3、移植肾破裂是肾移植术后早期严重的并发症之一，发生率为0．3％～8．5％（报道不一） ，移植肾失败率高达74％以上。发病急骤，最终导致移植肾的功能丧失，甚至会危及患者的生命。熟悉和掌握肾移植术后移植肾破裂出血的主要原因、诱发因素与临床表现，加强观察与护理，早期诊治急性排斥反应及避免常见诱因的发生是防治移植肾破裂的重点、关键。剧烈咳嗽、用力排便甚、严重腹胀及过早翻身均可能诱发移植肾破裂、出血。因此，必要时予开塞露塞肛，予肛管排气；留置胃管予胃肠减压；指导患者多进食蔬菜水果等粗纤维的食物与易消化的软食，少量多餐，避免过饱或腹胀，指导患者咳嗽时用两手向切口方向用力按压，并嘱患者先深呼吸等。
本例患者术后（11月13日、11月14日）自诉腹痛，加之两次摔跌，均易成为移植肾破裂的诱发因素。
4、移植肾破裂后的护理
移植肾破裂后主要症状有：突然出现移植肾区剧痛或胀痛，面色苍白，血压下降，脉搏加速。腹部体查：移植肾区肌紧张，压痛明显。不明原因发热、移植物肿大、局部胀痛，一般情况变差，移植器官功能减退等。一旦出现急性排斥反应的临床表现，及时加强抗排斥治疗。严格执行无菌操作，做好保护性隔离，预防感染。安排患者住隔离病房，每日使用空气消毒机消毒2次。每次lh，限制探视与陪护，加强个人卫生管理。
（四）其他
1、急性排斥反应导致的自发肾破裂，移植肾的病理学特点：间质型：以细胞免疫损害为主，血管型：以细胞和体液免疫性损害共同结果，并依据损害程度进一步分为Ⅰ（间质内以单核细胞为主的炎性细胞浸润及中度肾小管炎）、Ⅱ（重度肾小管炎或伴有动脉炎）、Ⅲ（动脉内膜炎或透壁）三个级别。委托人可以补充原始组织病理结果并对照以上理论，以资鉴别是否属于急性排斥反应所导致的自发性肾破裂。
2、手术记录要求：除记录手术步骤及主要手术过程外，器官移植手术还需要记录供受者的血型、HLA配型情况、淋巴毒实验结果以及供体器官热缺血、冷缺血时间，器官大小、质地、有无血管畸形。
综上所述，医方对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；该医疗过失行为与患者的损害后果（如肾破裂及切除）之间存在一定因果关系。
四、专业意见
1、医方对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；
2、该医疗过失行为与患者的损害后果（如肾破裂及切除）之间存在一定因果关系。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
张继宗 研 究 员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年四月十一日
附件：1、部分参考文献；2、说明。
1、部分参考文献
[1]金锡御，俞天麟．泌尿外科手术学[M]．北京：人民军医出版社，2004：207．
[2]吴丽华.肾移植术后移植肾破裂的原因分析与护理对策[J]．中医药导报，2004，12(6)：76．
[3]Gabriel M，Danovitch.肾移植手册[M]-4版．北京：人民卫生出版社，2006：223—224．
[4]谭建明，周永昌.组织配型技术与临床应用，人民卫生出版社。
[5]于立新.淋巴细胞群体反应性抗体(PRA)检测在肾移植中的应用．中华泌尿外科杂志，1996，11.
[6]肖家全．肾移植长期存活受者致敏状态的检测及其临床意义EJ]．中华器官移植杂志，2002．21(3)
[7]李学增．外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社．1986：2O8
[8]谢森,唐礼功，等．移植肾自发性破裂易患因索分析[J]．临床泌尿外科杂志，2000，15(10)：468
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围。 |
