北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]医论字第0135号
一、简要案情
据送检材料载：患者XXX于2016年10月31日因外伤呼叫急救车，急救以“醉酒、摔伤半小时余”予吸氧、静脉注射甘露醇250ml。2016年11月1日以“头部、胸部及腹部外伤时间不详”入AAA医院（以下简称“医方”），诊断为：1.休克 失血性休克？神经源性休克？ 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧基底节出血？ 4.脾脏破裂？ 5.左侧多发肋骨骨折 6.腹腔积血 7.横突骨折（腰2、3、4右侧，腰3左侧） 8.多处软组织损伤 9.双眼及口唇外伤，予冰帽、止血、补液纠正休克等治疗，于当日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
二、文证摘抄
1.2016年10月31日120出诊单摘：
出车时间10月31日23时20分，到达时间10月31日23时31分。
主诉病史：醉酒、摔伤半小时余。到达现场后病人头部外伤、眼外伤、昏迷、醉酒史。
体检：BP130/70Kpa（mmHg）。意识：昏迷。瞳孔：扩大。对光反射：迟钝。
病情：重。
急救处理：静脉250ml 甘露醇 ivdrip。护送：吸氧。
2.2016年11月1日AAA医院住院病案（病案号：00122734）摘：
入院情况：患者因“头部、胸部及腹部外伤时间不详”入院，入院查体：意识不清，呼之不应，面部及眼部多处损伤，胸腹部多处挫伤，呼吸急促，头面部见呕吐物，小便失禁。体格检查：T：不升P：130次/分，R：24次/分，BP：100/39mmHg，被动体位，查体欠合作。双侧眼睑及口唇青紫水肿严重。双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性罗音。腹膨隆。
诊疗经过：患者入院时意识模糊，烦躁不安，呼吸急促，头及衣服见呕吐物，小便失禁，量血压100/39mmHg，心率120-130次/分，立即给予羟乙基淀粉706特血浆快速静滴，同时给予抽血化验血型及血常规，积极联系输血，给予冰帽、止血、补液纠正休克等治疗，0：40患者心率突然下降至36次/分，呼吸微弱，立即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气，心脏胸外按压，同时给予阿托品1mg加盐酸肾上腺素1mg静推，量血压测不到，给予多巴胺稀释后静滴，小苏打125ml静滴，后患者恢复窦性心律（心率60/分左右），心电监护示广泛导联ST段压低，患者窦性心律维持时间约20分钟后心跳出现骤停，继续给予心脏胸外按压及阿托品付肾素交替静推，经上述抢救措施后患者仍未恢复窦性心律，血压测不到，无自主呼吸，心电图呈直线，抢救超过30分钟患者无生命体征恢复，宣布生物学死亡，家属及工友均不在场，继续心脏胸外按压抢救，后经法医拍照确认后送太平间。赵海云副主任医师，刘金鹏住院医师，冯婷婷护士，陈林林护士参与抢救，抢救过程患者工友在场，对死亡原因未提出异议。
CT检查报告单：1.左侧基底节区出血灶可能性大；2.右侧基底节区梗死灶；3.蛛网膜下腔；4.胸部CT平扫未见明显异常；5.考虑左侧多发肋骨骨折并脾脏破裂腹腔积血可能性大；6.腰2、3、4右侧横突及腰3左侧横突骨折；7.骨盆CT平扫未见明显异常。
出院诊断：1.休克 失血性休克？神经源性休克？ 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧基底节出血？ 4.脾脏破裂？ 5.左侧多发肋骨骨折 6.腹腔积血 7.横突骨折（腰2、3、4右侧，腰3左侧） 8.多处软组织损伤 9.双眼及口唇外伤。
3.HH县公安局公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书摘：
鉴定意见：张联利系创伤性、失血性休克死亡。
三、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
对医方诊疗行为的评价
1、院前急救
严重创伤患者院前急就需遵循DRCAB评估流程，之后进行初步评估、二次评估及途中评估。
确定患者昏迷后，迅速确定昏迷程度，评估生命体征。随即进一步明确昏迷的病因。紧急处理内容包括保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时行人工辅助通气；建立静脉通道维持有效血液循环。对症治疗包括，颅压高者20%甘露醇、呋塞米，必要时进行侧脑室穿刺引流。
10月31日23时许开始急救，通过医方病历记载的患者现病史、查体（如意识状态、瞳孔变化）情况，并不能确定其存在颅内高压，故此时应用甘露醇脱水的适应证欠缺。
2、院内抢救过程
（1）尸表检查可触及双侧季肋区骨擦感，剖验见患者双侧多发肋骨骨折，而病历中专科情况记载胸部无明显骨擦音，提示其查体欠规范、专业。
（2）颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行手术清除血肿和脑室引流。本例患者尸检可见脑疝形成，生前头颅CT及复片是否已出现脑肿胀、中线结构偏移等脑疝形成征象，尚需结合CT片。
（3）诊断为失血性休克者，应立即进行生命体征（心电图、BP、呼吸、P和尿量）监测；血常规和血型及电解质、血气分析；迅速补充血容量；再扩容基础上应用血管活性药物维持组织灌注；查明出血原因并制止出血。应建立两个以上大口径静脉通道，转入手术室或ICU严密观察。
本例患者入院时诊断为失血性休克，但送检资料所示医方对其处置措施存在不力的过失行为。
（4）脾破裂急救遵循“抢救生命第一，保脾第二”的原则。首先纠正休克，建立足够大的静脉输入通道，立即用晶体液复苏，如输入平衡盐2L后仍有低血压，及时补充全血。对于来院时已经处于休克状态的患者，要积极抗休克、术前准备，有条件时可在急诊手术室剖腹探查。脾切除是治疗脾破裂的主要手术方法，对腹腔内大量出血，剖腹探查，控制大出血是必须的。而保守治疗主要针对无休克或者容易纠正的一过性休克，B超或CT证实脾破裂比较局限、表浅，无其他脏器合并损伤者，但应严格制动，并严密观察BP、P、腹部体征，血细胞比容及影像学变化。检测血细胞比容维持不低于0.25。
送检部分病历资料所示医方对于脾破裂的处理欠妥。
综上所述，医方对于患者的诊疗行为（院前急救及入院后抢救）存在医疗过失，该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。
五、专业意见
医方对于患者的诊疗行为（院前急救及入院后抢救）存在医疗过失，该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。
论证人：李生兴 法医师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年六月二十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1、部分参考文献
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2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。
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