北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业论证意见书

    京法[2017]伤论字第012号

    一、基本情况

委 托 人：福建至圣律师事务所

委托论证事项：损伤程度（主要针对右膝关节）

受理日期：2017年4月8日

送检材料：1、2015年5月1日～5月5日XXX医院住院病历（病案号：52434）复印件1份；2、2015年5月11日～5月15日AAA病案（病案号：170892）复印件1份；3、2015年5月15日～5月25日HH医院住院病历（病案号：1000234111）复印件1份；4、2015年5月5日～7月27日DD鉴定中心鉴定书[JJ号]复印件1份；5、其他相关材料复印件。

论证日期：2017年4月8日～2017年4月18日

    地    点：北京京城明鉴法医学研究院

    伤    者：薛某，男，出生日期：1969年。

    二、检案摘要

    (一)案情摘要

    据送检材料载：2015年5月1日薛某被他拳击、脚踢致伤，2015年7月27日DD鉴定中心鉴定书认为薛某损伤程度构成轻伤一级。现委托人对薛某的伤情存有异议，故委托我院对其进行法医学分析、论证。

    (二)文证摘抄

1、2015年5月1日～5月5日XXX医院住院病历（病案号：52434）摘：

入院方式：门诊。

主诉：被他人殴打致头痛头晕及颈部肿痛2小时。

骨科检查：右膝外侧可见3cm的挫伤区，红肿，压痛，屈伸活动受限。

2015年5月2日膝关节MRI示：...右膝关节软骨形态、信号正常；关节腔及髌上囊内见少量液体信号。股骨、胫骨及髌骨、膝关节面、缘可见骨质增生，右膝外侧半月板前后角、体部见线状高信号影，部分与关节囊相连，周围见多发结节状囊性信号影。诸韧带走形及信号未见异常。关节囊滑膜稍增多、增厚。膝关节周围软组织肿胀。

2015年5月2日补充诊断：右膝半月板损伤，右膝骨质增生，右膝关节少量积液。

2、2015年5月11日～5月15日AAA病案（病案号：170892）摘：

2015年5月13日右膝关节MR示：外侧半月板前角内可见条状Pd、T2高信号影，外侧副韧带中段信号增高。

诊断：右膝关节外侧半月板撕裂伤；右膝关节外侧副韧带损伤。

3、2015年5月15日～5月25日HH医院住院病历（病案号：1000234111）摘：

右膝X线示：...诸关节面增生硬化，髁间嵴变尖，髌骨近股骨面骨质增生。

2015年5月19日电子关节镜手术报告：术前诊断：右膝半月板、软骨并外侧副韧带损伤；手术名称：关节镜下右膝内外半月板部分切除并软骨修整及外侧副韧带重建术。

手术过程：...内、外侧半月板混合样撕裂；外侧副韧带马尾样撕裂。

4、2015年5月5日～7月27日DD鉴定中心鉴定书（融公刑技法字（2015）第523号）摘：

论证：...薛某外伤致右膝部软组织挫伤并右膝关节外侧副韧带断裂、内外侧半月板混合样撕裂，构成轻伤一级。

   （一）检验方法

依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。

   （二）特邀专家

本案特邀请原公安部物证鉴定中心麻永昌主任法医师参与研讨。

   （三）活体检查

缺席查体。

    四、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

   （一）薛某被殴打后五日内（首诊：5月1日～5月5日）的临床资料中，尚无确切证据证明其存在右膝半月板撕裂（Ⅲ〬）及外侧副韧带断裂的伤情。

1、半月板损伤症状：常伴有疼痛、肿胀及功能障碍，有的患者膝关节不能伸直，部分病人可发生膝关节松动或者膝软，病人走平路或下楼梯时，膝关节出现“弹拨”发作，亦可出现关节交锁、走路不稳及滑落感（摘：胥少汀《实用骨科学》）。体征：肿胀、压痛，少量积液时可见液波，且有广泛压痛。麦氏试验（+）、研磨试验（+）、侧方挤压试验（+），被动过伸过屈试验（+）。

半月板损伤的临床症状、体征：关节间隙处压痛、行走时疼痛加剧，关节交锁征，Mcmurry试验、过伸试验、重力试验阳性等表现。

2、半月板损伤的MRI表现：T₂加权像显示为长T₂高信号，

多发结节状囊性信号影，混合撕裂的分析

伤者存在右膝部肿痛（现病史记载），查体见右膝外侧挫伤区，红肿，压痛，屈伸活动受限，提示右膝部确实受到外力作用。行走时疼痛加剧未诉、等试验未做，故不能证明外力作用足够大。

2、右膝半月板是否损伤及程度

首先，概念明确：“半月板损伤”包括半月板自身退行性改变（Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤）及半月板撕裂/破裂（Ⅲ°损伤），法医司法鉴定标准所指的半月板损伤系指半月板急性破裂（Ⅲ°损伤/撕裂），并不包括Ⅰ°、Ⅱ°损伤。Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤在MRI T₂WI分别可见半月板内点片状、类圆形高信号影及水平或斜形条状高信号影，但均未达到关节面缘，Ⅱ°损伤可以达到关节囊缘。Ⅲ°损伤MRI影像特点为：在T₂WI半月板内可见高信号影达关节面缘。

3、2015年5月2日右膝关节MRI已载明右膝诸韧带（包括内、外侧副韧带，前后交叉韧带）均无异常。

    4、膝关节的关节腔除股骨下端，胫骨平台和髌骨面外，其余大部分为关节滑膜所覆盖，滑膜有丰富的血管，血液循环较好，滑膜细胞分泌滑液，保持关节软骨面的润滑，增加关节活动范围，其内有感觉末梢。其病因可由创伤、反复多次小创伤、慢性劳损积累致滑膜血管扩张、充血，血浆、血细胞外渗，粘液素生成。临床表现常见为关节局部疼痛、肿胀、屈伸活动受限。被鉴定人因在“撕扯”后较短时间内从膝关节抽出血性液体，故，考虑滑膜炎的发病应与外力作用相关。但鉴于被鉴定人右膝关节骨质存在明显的退行性改变（如骨质增生变尖），结合其就诊特点（当日没有就诊、次日没有主诉滑膜炎相应典型的临床表现）、自身年龄、体质特点及询问笔录（未提及右膝关节遭受外力及相应的临床表现）等综合分析认为，被鉴定人“滑膜炎”的形成损伤参与度建议拟为同等程度（临界型因果关系）。

述，本例伤者孙某左眉弓处瘢痕的致伤原因尚需进一步核实，不完全符合送检牙模一次咬合完成；若确系牙齿一次性咬合形成，则宜于损伤后三个月进行损伤程度评定；不连续的瘢痕应引用累计瘢痕的条款进行鉴定。

    五、论证意见

             论证人：李生兴    法医师

                     王  鹏    主检法医师   

                         李秀林    副主任法医师

                         张继宗    研究员

                                     北京京城明鉴法医学研究院

                                        二○一七年三月三十日  

附件：1、牙齿、牙模及瘢痕相关图片；2、部分参考文献；3、说明。

1、牙齿、牙模及瘢痕相关图片。

2、部分参考文献

[1]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.

[2]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.2003.

[3]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社．2001．

[4]郭景元.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社,1950.

[5]翟建安.法医学.第1 版.北京: 群众出版社,1986.

[6]黄家驷,吴阶平.外科学,第1 版,北京: 人民卫生出版社.1979.

[7]王忠诚.创伤学.湖北科学技术出版社.

[8]朱广友.法医临床司法鉴定实务，2009，北京.法律出版社.

[9]陈佩章.人体重伤鉴定标准释义，1991.中国检察出版社.

[10]吴军.人体损伤程度司法鉴定指南.2005.中国检察出版社.

[11]公安部刑事侦查局.《人体损伤程度鉴定标准释义》.中国人民公安大学出版社.2013.

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[7]陈宝军，伍绍军.刍议《人体损伤程度鉴定标准》.

[8]杨辉.对330例体表创口与愈后瘢痕长度的对比观察,中国法医学杂志,2002,16.2.

[9]中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会.面部瘢痕损伤程度鉴定的几点探探讨.

[10]中国法医学会第十次法法医临床学学术研讨会，伤情鉴定中关于创和创疤问题的探.

[11]高格，孙占茂,刑事法学词典,吉林大学出版社,1987年03月第1版,第343页.

3、特别说明

    送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。不得用于上访、投诉依据