北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]医论字第0136号
一、基本情况
委 托 人：XX
委托事项：江某卵巢早衰及纤维化的成因、时间及是否对生育有影响。
受理日期：2017年7月10日
论证日期：2017年7月10日~7月17日
送检材料：1、委托书原件1份；2、北京协和医院MRI检查报告单复印件1份；3、北京中医药大学东直门医院临床检验结果报告单（核医学）复印件1份；4、中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院彩超超声工作站复印件1份；5、北京大学人民医院人类辅助生殖技术病历、检验报告单复印件各1份；6、首都医科大学附属北京中医医院超声影像报告单复印件1份；7、女方隐瞒婚前不能生育疾病的证据说明复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：男方季某与女方江某于2011年12月16日结婚，目前正在海淀法院诉讼离婚，委托人认为女方江某婚前隐瞒病情，主要系指其既往已罹患卵巢早衰此种影响生育的疾病。故，委托人委托我院对上述委托事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2012年7月4日北京中医药大学东直门医院临床检验结果报告单（核医学）摘：
HCG 0.53（参考值：0-5IU/ml），雌二醇？参考值（），促卵泡生成素77.45mIU/ml（），促黄体生成素25.84mIU/ml（），孕酮0.39ng/ml（），泌乳素7.74ng/ml（）。
2、2011年7月25日北京协和医院MRI检查报告单摘：
印象：鞍区平扫未见明显异常。
3、2012年9月3日北京大学人民医院人类辅助生殖技术病历、检验报告单摘：
未孕1年，闭经5个月。
现病史：...曾协和医院检查，FSH/LH 30.8/37.51，E2215.9pg/ml。
HCG 0.53（参考值：0-5IU/ml），雌二醇？参考值（），促卵泡生成素77.45mIU/ml（），促黄体生成素25.84mIU/ml（），孕酮0.39ng/ml（），泌乳素7.74ng/ml（）。
4、2012年9月11日中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院彩超超声工作站摘：
双附件区扫查未见异常回声，双卵巢形态结构未见明显异常。
5、2013年4月10日首都医科大学附属北京中医医院临床检验结果报告单（核医学）摘：
FSH79.88，LH32.31，PRL5.11，E215.80，P0.22，T26.50。
6、2013年4月16日首都医科大学附属北京中医医院超声影像报告单摘：
右侧卵巢1.7×1.1cm，左侧卵巢1.4×1.1，内均未见明显卵泡。
四、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
五、分析论证
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）卵巢早衰的成因
卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)是指妇女在40岁以前因某种原因引起的闭经、不育、雌激素缺乏,以及促性腺激素水平升高为特征的一种疾病。卵巢早衰的诊断标准是40岁以前出现至少4个月以上闭经,并有2次或以上血清FSH>40U/L(两次检查间隔1个月以上),雌二醇水平<73.2pmol/L。病史、体格检查及其他辅助实验室检查可有助于相关病因疾病的诊断。闭经是POF的主要临床表现，POF发生在青春期前表现为原发闭经,且没有第二性征发育;发生在青春期后则表现为继发闭经,40岁以前月经终止,往往有第二性征发育。POF前约有25%患者突然出现闭经。40岁以前卵巢早衰发生率为1%。POF一般认为与遗传、内分泌及免疫性疾病有关。
与下列因素有关:①遗传学因素:X染色体数量和结构异常,与生育相关的基因突变;②自身免疫性因素:机体产生卵巢自身免疫性抗体,如抗卵巢体,抗颗粒细胞抗体,抗透明带抗体,抗核抗体;③高促性腺激素血症和卵泡刺激素(FSH)受体缺陷;④酶学障碍:如半乳糖、磷酸尿嘧啶转移酶缺陷和甾体激素17α2羟化酶缺陷;⑤原始卵泡储备过少,卵泡闭锁或耗竭过快;⑥外界因素:物理化学因素,手术因素;⑦感染。
血清激素水平测定显示FSH水平升高,雌激素水平下降是POF患者的最主要特征和诊断依据,一般FSH>40U/L,雌二醇<73.2pmol/L。其中最敏感的是血清FSH水平升高,FSH升高是POF的早期指标。重复测定,FSH持续升高提示POF可能。多数POF患者盆腔超声显示卵巢和子宫缩小,卵巢中无卵泡。
（二）卵巢早衰的形成时间
卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力；卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降。称卵巢储备能力下降。卵巢储备能力下降，有可能发展为卵巢功能衰竭。
血清雌激素(E)主要来源于颗粒细胞．因此被视为卵巢储备功能的直接指标。
垂体疾病如垂体微腺瘤患者症状常有闭经、不孕表现。垂体肿瘤可引起闭经溢乳综合征，其机制是垂体腺瘤自主分泌催乳素而不受泌乳素抑制因子(PIF)的抑制，肿瘤压迫垂体柄，PIF进入到垂体减少，以致垂体分泌PRL过多，高PRL血症直接引起溢乳，间接通过抑制GnRH分泌而引起闭经。
（三）卵巢早衰对生育能力有显著影响
夫妇结婚后同居1~2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕。女性排卵障碍在不孕中约占20~40%，持续无排卵原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常；约20~30%见于输卵管管腔堵塞、粘连或功能不良，腹腔镜诊断输卵管通畅度是金标准。
综上所述，新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院医院对患者周传玲实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果之间存在间接因果关系；医疗过错参与度建议拟次要责任。
六、论证意见
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
张继宗 研究员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年六月十二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1
LamlT,Schulz-LobmeyrI,ObrucaA,etal1Prematureovarianfailure:
etiologyandprospects1GynecolEndocrinol,2000Aug,14:292
2KimTJ,AnastiJN,FlackMR,etal1Routineendocrinescreeningforpa
tientswithkaryotypicallynormalspontaneousprematureovarianfailure
stetGynecol,1997,89:777
3KalantaridouSN,DavisSR,NelsonLM1Prematureovarianfailure1EndocrinologyandMetabolismClinicsofNorthAmerica,1998,27:989
4NelsonLM,AnastiJN,KimaeyLM,etalDevelopmentofluteinized
graafianfolliclesinpatientswithkaryotypicallynormalspontaneousprematureovarianfailureJClinEndocrinolMetab,1994,79:1470
5AnastiJN,KalantaridouSN,KimzeyLM,etalBonelossinyoungwomen
withkaryotypicallynormalspontaneousprematureovarianfailure
|
