北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2017]医论字第0133
一、基本情况
委 托 人：王建军
委托论证事项：XX猝死与其下肢深静脉血栓之间因果关系分析
受理日期：2017年9月15日
送检材料：1、新沂市人民医院住院病历复印件1份；2、道路交通事故认定书复印件1份；3、连云港市第三人民医院司法鉴定所文证审查意见书复印件1份；4、王建军身份证复印件1份。
审查日期：2017年9月15日～2017年9月26日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
死 者：XX，女，出生日期：1932年2月10日，住址：新沂市。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：XX于2014年4月23日因交通事故致左侧股骨粗隆间骨折并左肱骨外科颈骨折等，住院期间临床诊断其下肢深静脉血栓形成。2015年5月24日出院，6月19日发现死于家中。现委托人委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
2014年4月23日～10月22日新沂市人民医院住院病案（病案号：0003990834）、2012年7月12日～7月28日连云港市第三人民医院司法鉴定所文证审查意见书（连三鉴司鉴所[2016]法临鉴字第[A089]号）摘：
1.因“外伤后左髋及左肩部疼痛、功能受限1小时余”入院。患者1小时前被车撞到，左侧身体着地，当即感左髋部及左肩部疼痛，呈持续性锐痛，不能站立行走，左上肢不敢活动。摄片检查示左股骨粗隆间骨折，左肱骨外科颈骨折。病程中复查双下肢血管彩超示：左下肢深静脉血栓（股深至胫后）。出院诊断：左股骨粗隆间骨折，左肱骨外科颈骨折，左下肢深静脉血栓，高血压3级（极高危）。
2.2014年11月6日～20日新沂市人民医院住院病案（病案号：0004018837）摘：
两周前出现左大腿到小腿肿胀，行走后加重，休息可缓解。专科情况：左下肢轻度肿胀，皮温不高。小腿皮肤按压轻度凹陷。出院诊断：左下肢深静脉血栓，左下肢动脉粥样硬化，高血压病。
3.2015年5月17日～24日新沂市人民医院住院病案（病案号：0004049982）摘：
因“反复头晕30年，再发1一天”入院。患者患高血压病多年，服用硝苯地平及替米沙坦治疗。今早无明显诱因下出现头晕、头痛、伴胸闷及心慌。查BP：190/110mmHg。查心电图示：ST-T改变。一年前有左股骨粗隆间骨折及左肱骨外科颈骨折及手术史，并在住院期间发生下肢静脉血栓形成，以后再次因静脉血栓形成住院治疗。出院诊断：高血压病（3级，极高危），冠心病，左股骨粗隆间骨折、左肱骨外科颈骨折术后，左下肢深静脉血栓形成。
4.2015年6月19日门诊病历摘：
主诉：被发现不省人事1小时。
病史：约1小时前家人发现患者不省人事，呼之不应...
既往有左股骨粗隆间骨折、左肱骨外科颈骨折、高血压病3级、左下肢深静脉血栓形成等病史1年余。查体：BP：0mmHg，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，无自主呼吸及心跳。
诊断：猝死。
三、检验过程
参照《司法鉴定程序通则》（司法部）、《公安机关鉴定规则》（公安部令第86号）、《公安机关办理刑事案件程序规定》（公安部令第35号）及京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)等法律、卫生法规、部门规章等，并结合鉴定、临床实践，全面分析，综合审定。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）本例患者符合深静脉血栓（DVT）形成和肺动脉血栓栓塞（PE）的高危人群
1.中国工程院士王正国《创伤学-基础与临床》（P557）载明：创伤病人破坏了促凝与抗凝平衡机制，易致继发性凝血系统紊乱，即，“创伤后凝血病”。任何引起静脉损伤、静脉血流缓慢/停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。静脉回流的基本力量是小静脉(又称外周静脉)与腔静脉或右心房(又称中心静脉)之间的压力差，小静脉压力的升高或腔静脉压力的降低都有利于静脉回流。由于静脉管壁薄，静脉压低，所以静脉回流还受到外力如肌肉收缩的挤压作用、呼吸运动、重力作用等的影响。“制动”患者肌肉收缩和舒张的交替性活动减弱，下肢静脉中的血液不易回流。《临床诊疗指南-呼吸病学分册》记载：对某一病例如有制动、创伤等均为肺血栓栓塞高危因素，如“连三鉴司鉴所[2016]法临鉴字第[A089]号”记载，交通事故与患者下肢深静脉血栓形成存在因果关系。
2.参照《创伤病人发生血栓病风险因素分类》本例患者高龄、多发长骨骨折（“股骨粗隆间骨折”、“肱骨外科颈骨折”）、高血压、下肢动脉粥样硬化（多发斑块）及长期卧床、制动等因素，符合肺动脉栓塞极高风险。
综上所述，本例患者符合肺动脉血栓栓塞（PE）的高危人群。
（二）肺动脉血栓栓塞（PE）的高危人群病死（如猝死）率高
1.据统计，心血管系统疾病导致猝死率高达53.7%。肺动脉栓塞致猝死时肺动脉栓塞血栓栓子来源：深静脉血栓形成可发生于全身各部位静脉，肺动脉内栓塞多数来自下肢深静脉系统。据统计PE患者，起源明确的栓子70％左右来自下腔静脉区域，血栓多位于髂静脉、股静脉内，左侧多见，为右侧的2～3倍。通常下肢血液的70％直接经深静脉、30％经浅静脉(大、小隐静脉)回流，浅静脉又在大腿根部注入深静脉(股静脉)返回心脏。因此，髂、股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道。小腿深静脉血栓主要指腓肠肌深静脉血栓（摘：柳志红.《肺动脉栓塞》。本例患者系下肢深静脉血栓诊断明确。
2.据统计，经过治疗与未经治疗的肺动脉栓塞月平均死亡率分别为8%和30%，足见其具有高死亡率。研究显示，美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心脏血管疾病中居第3位，肺栓塞病死率高达ll％，占全部疾病死因中的第3位，文献报道肺栓塞占尸检最高达64％。国内北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸检的3％，阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例(占同期尸检的11％)，占同期尸检中风湿性心脏病的29％、扩张型心肌病的26％、慢性肺源性心脏病的19％，先天性心脏病术后的4％、冠状动脉粥样硬化性心脏病的4％。北京市朝阳医院一项研究显示肺细、小动脉血栓显微镜检出率为89.8％。DVT患者50～70%并发PE。
3.与一般成年人相比，老年人更容易形成血栓。实际上，血栓栓塞性心脑血管疾病已成为老年人的主要疾病。在老年人的死因中，这种疾病已占第1位。尤其出现严重应激事件(如严重外伤、感染以及精神创伤等)以及纤溶系统受抑或网状内皮系统关闭等情况，则更易发生血栓形成致心脑血管栓塞致死。严重创伤后DVT发生率高达58%，肺栓塞发生率可高达22%。（摘：李家增《临床血栓病学》）。
综上所述，因未行尸检，仅就现有资料分析认为，本例死者死因系因“交通事故致肱骨、股骨骨折后，长期卧床、制动以及用药致下肢深静脉血栓形成引发肺动脉血栓栓塞猝死”的可能性极大。即便是其他原因如高血压冠心病导致的猝死，其冠心病的发病诱因亦不能排除与交通事故导致多发长骨骨折本身及其并发症之间的因果关系。
五、论证意见
因未行尸检，仅就现有资料分析认为，本例死者死因符合“交通事故致肱骨、股骨骨折后，长期卧床、制动以及用药致下肢深静脉血栓形成引发肺动脉血栓栓塞猝死”的可能性极大。即便是其他原因如高血压冠心病导致的猝死，其冠心病的发病诱因亦不能排除与交通事故导致多发长骨骨折本身及其并发症之间的因果关系。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
王 勇 主检法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年九月二十六日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-心血管外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]中华医学会.临床诊疗指南-骨科学分册，人民卫生出版社.
[6]中华医学会.临床诊疗指南-创伤学分册，人民卫生出版社.
[7]卫生部，临床路径．人民卫生出版社.
[8]柳志红.《肺动脉栓塞》科学技术出版社.2004.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用；不得用于上访依据。 |
