北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]医论字第0150号
一、基本情况
委 托 人：s
委托论证事项：1、XX（以下简称“医方”）对患儿实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患儿的损害后果（主要系指臂丛神经损伤）之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2017年10月10日
论证日期：2017年10月10日~10月24日
送检材料：1、委托书原件1份；2、2017年5月1日~5月6日XX住院病历（病案号：010313）复印件1份；2、2017年5月3~日5月17日中国人民解放军陆军总医院住院病历（病案号：912652）复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：2017年5月1日刘可可因停经39+5周，下腹痛伴阴道见红就诊于医方，5月3日娩出一男活婴。生后诊断新生儿轻度窒息，羊水Ⅲ°污染，肩难产等。后在外院诊断为新生儿臂丛神经损伤，新生儿颅内出血，胎粪吸入综合征等。现委托人认为医方诊疗行为存在过失，故，委托人委托我院对上述委托事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2017年5月1日~5月6日XX住院病历（病案号：010313）摘：
主诉：停经39+5周，下腹痛阴道见红1天。
专科情况：宫高37厘米，腹围97厘米，规律宫缩，40秒/4-5分钟，强度可，头位，胎心140/分，盆骨测量：骼前上棘间径：19厘米，坐骨结节间径：3.5厘米，耻骨弓>90。宫颈消60%，宫口容指尖，S-3，胎膜未破。羊水：色清量30ml。婴儿出生于2017年5月3日上午12时09分，产出方位：LOA
超声检查报告：超声提示：晚孕，宫内单活胎，头位。
备注：超声仪器具有一定局限性，受胎儿孕周、体位、羊水量、母体等因素影响，胎儿耳、指、趾等众多结构不能清晰显示，超声显示四肢不表示手、足无畸形：颜面部超声不能检查出一度唇裂，下唇裂，单纯腭裂，面裂；隐性机主裂及脊柱轻度侧弯不易诊断；晚孕期干扰因素较多，部分胎儿畸形筛查困难。
出院诊断：单胎活产；轻度窒息
出院情况：新生儿一般情况良好。查：生命体征平稳，前囟平，面色红润，心肺听诊未闻异常，腹软，脐部干洁，右上肢肌张力稍欠佳，我院无新生儿科，建议转住北京八一儿童医院。
2、2017年5月3~日5月17日中国人民解放军陆军总医院住院病历（病案号：912652）摘：
体格检查：体温36.3°C，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压70/40mmHg，脊柱直，无脊柱侧弯及后凸畸形，无脊柱裂。右上肢肌力2级、肌张力低下，觅食、吸吮、握持及拥抱反射引出不完全。
出院诊断：1.新生儿窒息（轻度）2.新生儿粪便吸入综合征，3.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒失代偿，4.产瘤，5.右侧臂丛神经损伤，6.心肌损伤，7.低镁血症，8.新生儿颅内出血。
四、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
五、分析论证
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
关于对医方诊疗行为的评价
1.胎儿宫内窘迫临床表现为胎动减少或胎动频繁，可通过胎心监测及时发现:①胎心率>160次/分，尤其>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。②胎心率<120次/分，尤其<100次/分，为胎儿危险征。③胎心监测NST无反应型或OCT阳性，出现胎心率频发晚期减速，或频发重度变异减速，或基线变异消失。其次，B超生物物理评分小于6分也有助于诊断。
2.描记产程图，通过产程图可监测分娩进展，当产程图异常如宫颈扩张或胎头下降延缓或停滞时，可及时诊断为头位难产。
综上所述，送检材料中所显示医方相关检查、记录欠充分，不利于及时发现胎儿宫内情况（胎儿羊水污染Ⅲ°）以及对产程进展的观察并做出对症防治措施。如若诊断为胎儿宫内缺氧，则嘱孕妇左侧卧位，间断给氧，子宫松弛剂；促肺成熟；适时终止妊娠。
3.第二产程胎头下降延缓时，提示胎头在中骨盆遇到阻力，及时做阴道检查，了解中骨盆及出口情况，有无宫颈水肿，胎方位及胎头下降水平，胎头水肿。若为枕横位可试行徒手将胎头转为枕前位，待胎头下降至≥+3，宫颈开全后行胎头吸引器助产；若徒手转头失败，胎头仍持续在+2以上，应行剖宫产。
阴道手术助产术阴道手术助产（1）相对禁忌证：①胎头位置不佳；②需胎头旋转>45°方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；③中位产钳或胎头吸引。（2）绝对禁忌证：①非纵产式；②胎头未衔接；③头盆不称等。阴道手术助产的先决条件胎头完全衔接；胎方位清楚，可确定助产器械放置在正确的位置；头盆相称，产道通畅；已经签署规范的知情同意书。
送检病历“分娩记录”记载枕横位S+2.5，行胎头负压吸引，其诊疗行为不符合上述常规；是否达助产条件记录不详；送检资料中未见知情同意书。
4.因为新生儿窒息不能100%地预测，因此，所有的新生儿不论以何种方式分娩，均应有能实施复苏的人员在场。准备好复苏用具(吸球、吸痰管和喉镜等)和必备药品(如肾卜腺素等)，能随手可用。儿头娩出立即清理口鼻咽内分泌物。出生后立即进行初步复苏如保暖，立即擦十身上的羊水。摆好体位(肩背稍垫高)，头侧向一边。吸净咽喉鼻部分泌物，特别是胎粪样羊水。应在第一次呼吸前查看喉头有无胎粪，如有应及时清理，并行气管内系因，触觉刺激(轻拍背部或足底)。以上五步初步复苏应在30秒内完成。绝大多数新生儿或原发性呼吸暂停儿，经以上步初步复苏则会很快建立自主呼吸。对少数继发性呼吸暂停者，需急行复苏纠正低氧血症和酸中毒。复苏后须监测生命体征、尿量等。对此，应结合全部病历予以进一步分析、评价。
5.肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。产程延长，尤其活跃晚期延长、第二产程延长助产手术娩出胎头困难时，胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头闲难时，均应警惕肩难产。胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，肩娩出困难，胎儿颏部紧紧压向会阴部，胎肩免除困难则为肩难产。一旦发生肩难产，应采取以下措施:做足够大的会阴侧切。可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩，先牵出后肩等方法助产；做好新生儿窒息的复苏准备。如果胎儿娩出时牵拉颈部用力过度可致臂丛神经损伤，引起肢体完全或部分麻痹。
本例患儿肩难产（易损伤周围神经），生后短时间内在外院即诊断为臂丛神经损伤，符合分娩过程中操作不当所致，医方病历未予记载，存在漏诊。
6.胎头吸引术致新生儿头皮血肿，可因形成负压过大（超过600mmHg）、过快；牵引方向未能保持吸引器与抬头呈一直线，造成脱落次数过多；未按照分娩机转协助抬头内旋、俯屈和仰伸动作。如本例患者生后诊断为新生儿头皮血肿应与医方上述操作不当原因相关。
肩难产，会阴切开不能使肩难产缓解，而是为肩难产发生时进入阴道操作时增加空间。
综上所述，XX的诊疗行为存在过失；结合当时、当地医疗条件、技术水平认为，该医疗过过失为与其损害后果（主要系指臂丛神经损伤等）之间存在直接因果关系；医疗过失参与度（原因力）建议拟主要责任（90%）为宜。
六、论证意见
1.XX对患儿的诊疗行为存在过失；
2.该医疗过过失为与患儿的损害后果（主要系指臂丛神经损伤等）之间存在直接因果关系；
3.医疗过失参与度（原因力）建议拟主要责任（90%）为宜。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 勇 主检法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年十月十四日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1、部分参考文献
(1)中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准．中国当代儿科杂志.
(2)虞人杰．肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学．第 4 版．北京：人民卫生出版社, 2011: 234-239．
(3)中华医学会妇产科学分会产科学. 新产程标准及处理的专家共识 (2014).中华妇产科杂志.
(4)阴道手术助产指南（2016）.
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围。不得用于上访依据。
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