北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2016]医论字第0135号
一、基本情况
委 托 人：山东国杰律师事务所
委托论证事项：1、XX医院（以下简称“医方”）对患者AA实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2017年9月10日
论证日期：2017年9月10日~-10月30日
送检材料：1、委托函1份；2、2014年7月31日~8月7日XX医院住院病历（病案号：6096717）复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：患者AA于2014年7月31日主因咳嗽、咳痰就诊于医方，入院诊断为肺癌，2014年8月7日行左肺上叶切除+淋巴清扫术，术后病情恶化经抢救无效于8月27日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
2014年7月31日~8月7日XX医院住院病历（病案号：6096717）摘：
主诉：咳嗽咳痰4月。
现病史：患者于4月前无明显诱因地出现咳嗽咳痰，痰液呈黄色，量多。无胸痛胸闷，无发热盗汗。3天前就诊于淄博化建医院，胸透示左肺上叶占位，行胸部CT市左肺上叶见团块软组织密度影，成分页状，边界清楚，大小约3.4*2.4cm。纵隔见肿大淋巴结影，大小约1.4*1.1Cm.膈顶升高，心脏略左移。右侧第六肋骨部分缺如。今为求进一步诊治来诊，门诊以“左上肺占位肺癌”收住。
专科情况：锁骨上浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，节律规则，未触及胸膜摩擦及握血感，右下胸部扣呈实音，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：07.28淄博化建医院胸部CT示左肺上叶见团块软组织密度影，成分叶状，边界清楚，大小约3.4cm*2.4cm。纵隔见肿大淋巴结影，大小约1.4cm*1.1cm.膈顶升高，心脏略左移。右侧第六肋骨部分缺如。
手术记录：手术日期：2014-08-07
手术操作名称：左肺上叶切除、淋巴结清扫术
死亡记录：死亡原因：左肺中心型肺癌。
死亡诊断：1.左肺中心型肺癌 左肺上叶切除术后2.多脏器功能衰竭（循环、呼吸、中枢神经、肾脏）3.重症肺炎4.心包囊肿切除术后5.右膈神经损伤。
四、技术规范
参照《肺癌诊治规范》、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1、关于诊断
医方根据患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查以及鉴别诊断后，拟诊为肺癌，不违反诊疗常规。
2、关于治疗
（1）治疗应采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。
肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于手术可切除的肺癌治疗原则为：全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。
审阅送检病历认为，本例系非急诊手术；根据肺癌诊治流程（详见附图），医方在术前经进一步辅助检查和实验室检查（如影像学、支气管镜检查、经支气管针吸活检术等）作出肿瘤的临床分期（TNM分期）以判断手术适应证（如Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期等具有手术适应证）、排除手术禁忌（如绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌），指导手术方案，并且评估手术切除的可能性，存在过失行为。
（2）骨扫描检查用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET—CT等检查验证。PET—CT检查是肺癌诊断、分期与再分期评估的最佳方法。
手术前（8月5日）全身骨显像检查示右股骨上段异常放射性增高，提示肺癌骨转移可能，医方未行进一步验证明确病变性质，存在医疗过失行为，不排除因此而影响治疗方案的选择。
全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者，列为手术禁忌证。心肺功能等机体状况经评估无法接受手术II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗（化疗和分子靶向药物治疗）等。
术前患者肺功能评估显示中度混合型通气功能障碍（呼气、吸气均受限），肺活量低（未能明确肺活量减低程度），通气储量79%，左心LVEF62%，提示患者低肺功能。低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险者不宜行肺叶切除，可选择解剖性肺段切除术或肺楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。术后客观上也出现了肺动脉高压、肺部感染等，其直接加重了本身心、肺储备功能差的机体终致呼吸衰竭后多脏器功能衰竭死亡。医方的过失诊疗行为加速了患者死亡进程。
（3）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。
（二）对患者自身疾病评价
患者时年59岁，既往右侧膈神经受损，心肺功能较差。
综上所述，XX医院对患者AA实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在直接因果关系；医疗过错参与度建议拟主要责任。
六、专业论证意见
1、XX医院对患者AA实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错行为与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在直接因果关系；
3、医疗过错参与度建议拟主要责任。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 勇 主检法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年十月三十二日
附件：1、部分参考文献及附图；2、特别说明。
1、部分参考文献及附图
1.Xia B, Chen GY, Cai XW, et al. Is involved-field radiotherapy based on CT safe for patients with limited-stage small-cell lung cancer? Radiother Oncol. 2012 Feb;102(2):258-62.
2.Lara PN, Jr., Natale R, Crowley J, et al. Phase III trial ofirinotecan/cisplatin compared with etoposide/cisplatin in extensive-stage small-cell lung cancer: clinical and pharmacogenomic results from SWOG S0124. J Clin Oncol. 2009 May 20;27(15):2530-5.
4.Hermes A, Bergman B, Bremnes R, et al. Irinotecan plus carboplatin versus oral etoposide plus carboplatin in extensive small-cell lung cancer: a randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2008 Sep 10;26(26):4261-7.
5.Lima JP, dos Santos LV, Sasse EC, et al. Camptothecins compared with etoposide in combination with platinum analog in extensive stage small cell lung cancer: systematic review with meta-analysis. J Thorac Oncol. 2010 Dec;5(12):1986-93.
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。
申明：不作为法律依据，仅供学术探讨、研究。 |
